Las infecciones maxilofaciales son una patología frecuente en la clínica odontológica y maxilofacial. Estas tienen su origen en la actividad patógena de microorganismos. Este tipo de infecciones se clasifica en relación a su origen como infecciones de origen odontogénico y no odontogénico (1).
En el caso que nos atañe vamos a hacer referencia a las de tipo odontogénico; son aquellas que tienen su origen en el diente y en las estructuras periodontales, que en su progresión afectan al tejido óseo subyacente, perforando por normal general la cortical externa y el periostio de la región del diente afectado, buscando una salida hacia la cavidad bucal. (2)
Paciente canino mestizo, macho, esterilizado, 26 Kg de peso vivo, con historial de atopia y tratamiento periodontal previo que acude a la consulta de especialidad por sangrado oral, dificultad masticatoria, tumefacción mandibular y solución de continuidad severa gingival en cuerpo mandibular derecho.
Antecedentes: TPR por enfermedad periodontal II/V hace un año, durante dicho tto se aprecia periodontopatía severa de 311, que se presenta con movilidad III/III, osteolisis alveolar marcada, sarro III/IV y placa IV/IV, con exposición de hueso cortical de 1cm2 en región citada que se extiende en el ángulo mandibular, pérdida viabilidad del periostio y cortical en su región superficial. Se procedió entonces a exodoncia, toma de muestra para cultivo y antibiograma (Pseudomona aeruginosa sensible ciprofloxacino y aminoglucósidos), curetaje y diéresis mediante aproximación de bordes mucogingivales.
Un año después se presenta de nuevo en la consulta por la clínica descrita anteriormente.
Exploración:
- Extraoral:
- Intraoral:
Plan terapeútico:
- Perfil analítico completo y estudio preoperatorio: sin alteraciones relevantes, salvo leucocitosis y neutrofilia marcadas.
- Muestra para Cultivo y antibiograma.
- Antibioterapia previa a tratamiento quirúrgico:
- Limpieza diaria cada 8 horas:
- Alimentación blanda de fácil masticación
- Evitar autotraumatismo.
- Tratamiento quirúrgico: exodoncia quirúrgica de 408 con elevación de colgajo mucogingival de espesor completo, curetaje a cielo abierto y ostectomía regional para eliminación de los restos necróticos de hueso mandibular, lavado y cierre del colgajo.
Cuidados postoperatorios
- Antibioterapia: se mantiene el tratamiento establecido durante 4 semanas en total.
- AINEs: robenacoxib (1mg/Kg/24 horas), 5 días.
- Limpieza diaria cada 8 horas:
- Alimentación de fácil masticación durante 20 días
- Evitar autotraumatismo y masticación de objetos duros.
El postoperatorio evoluciona dentro de lo esperado, no se aprecia dehiscencia de sutura, disminuye notablemente la periostitis mandibular, adenopatía remite, no se aprecian dificultades en la prehensión del alimento ni en la masticación.
A los 15 días se aprecia una leve dehiscencia en región central del colgajo, se indica mantener tratamiento pautado y revisión en una semana.
En la siguiente revisión se aprecia epitelización completa de la región afectada una semana previa, regularización de las corticales mandibulares se mantiene el ensanche cortical pero sin reacción perióstica. Se mantienen la clorhexidina y ácido hialurónico, se indica revisión en un mes.
Al mes se revisa, se aprecia exposición de tejido óseo subyacente. Los propietarios refieren entonces que le dejan libertad en los paseos y animal se dedica a jugar con palos y a comer arena.
Se planifica una reintervención quirúrgica; previo a la misma se realiza nuevo ciclo de antibioterapia de 5 días. En esta ocasión se procederá a realizar nueva ostectomía de la región ósea afectada y necrótica; elevación de nuevo colgajo mucogingival y aposición de membrana de colágeno asociada a plasma rico en plaquetas autólogo.
En esta ocasión los propietarios siguen al pie de la letra los cuidados postoperatorios y le limitan los juegos y libertad en los paseos durante 1 mes se consigue una epitelización completa.
En casos en los que se presentan osteomielitis asociados a enfermedad periodontal avanzada es necesario realizar un enfoque completo del caso, es necesario, al igual que en toda patología buscar la causa subyacente; pero en el caso de la enfermedad periodontal al ser de etiología multifactorial y depender tanto de factores exógenos como propios del paciente se puede ver dificultada el determinar cúal es el origen de dicha lesión.
Atendiendo al caso que nos atañe, sabiendo su historial (atópico, maloclusión clase 3 dental y ósea, tendencia a la masticación de objetos, retraso en la cicatrización de los tejidos de la cavidad oral,…) pues tenemos un amplio abanico de posibilidades por las que se ha podido desencadenar la patología subsanada. De entre todos ellos, hago referencia a la maloclusión en primer lugar, puesto que presentaba contacto interproximal con leve rotación externa de 408 con respecto al 409, en ese espacio el paciente tendía a la acumulación severa de materia orgánica. Este hecho junto con la falta de higiene del área afectada fomentó la periodontopatía de la raíz distal del 408, siendo este el origen de la patología.
Con esto quiero transmitir que es de vital importancia realizar una buena exploración de todo el aparato estomatognático prestando especial importancia a todos los detalles, puesto que por muy leves que sean, pueden desencadenar patologías mayores.
1.- Acero Sanz, J., Navarro Vila, C. Infecciones odontogénicas. Celulitis cervico-facial de origen dentario. En: Navarro Vila, C., ed. Cirugía Oral. 1ª ed. Madrid: Arán; 2008.
2.- Leopoldo Rodado, M., Torres Carranza, E. Infecciones maxilofaciales. Infecciones odontogénicas. En: López Davis, A., Martín-Granizo, R. Cirugía Oral y Maxilofacial. 3ª ed. Madrid: Panamericana; 2011.