Alejandra García De Carellán Mateo (1)
Carlos Ros Alemany (1)
Vicente Herrería Bustillo (1)
Patricia Laborda Vidal (1)
El empiema subdural intracraneal es un acúmulo de material purulento entre la duramadre y la aracnoides. Es una patología poco común en pequeños animales, siendo la mayoría de los casos descritos en gatos1 y asociado a altas tasas de mortalidad2,3,4. Los patógenos implicados con mayor frecuencia son Escherichia coli, Streptococcus spp., Staphylococcus spp. y Actinomyces spp.4 El mecanismo de infección más común es la extensión desde estructuras adyacentes tales como senos nasales o espacio retrobulbar; otros mecanismos descritos son diseminación hematógena, inoculación directa de forma iatrogénica o por herida por mordedura, migración de cuerpos extraños y de formas parasitarias2. En medicina humana se ha descrito asociado a sinusitis paranasal en hasta un 70% de los casos3,4, mientras que en veterinaria la mayor parte de casos descritos se asocian a abscesos retrobulbares4.
La ecografía Doppler transcraneal (DTC) ha sido descrita en medicina humana como una técnica no invasiva, útil en la evaluación de la hemodinámica cerebral en pacientes con patologías intracraneales tales como traumatismo craneoencafálico, trombosis, o patologías sistémicas con repercusion intracraneal5. Sin embargo, su uso es poco frecuente en medicina veterinaria6.
El objetivo del trabajo es la valoración de la evolución del flujo sanguíneo cerebral en un perro con empiema subdural intracraneal en el momento del diagnóstico y tras el tratamiento quirúrgico y médico.
DESCRIPCIÓN DEL CASOS/S CLÍNICO/S
Un Yorkshire Terrier, hembra, de 3 años de edad fue remitida por un cuadro clínico de apatía, anorexia y alteración del estado mental de dos semanas de evolución. El examen físico general estaba dentro de los límites de la normalidad; el examen neurológico fue compatible con una lesión en prosencéfalo izquierdo. Los diagnósticos diferenciales incluyeron procesos inflamatorios/infecciosos o neoplasias. La hematología, bioquímica sérica completa, radiografías torácicas y ecografía abdominal fueron normales. La tomografía axial computarizada (TAC) del cráneo reveló la presencia de un gran acúmulo de material hipoatenuante localizado en el espacio subdural izquierdo, con captación de contraste meníngea, compatible con un empiema subdural. Otros hallazgos fueron herniaciones subfalcinar, transtentorial y cerebelar debidos al efecto masa y aumento de la presión intracraneal, un absceso retrobulbar izquierdo, rinosinusitis no destructiva del lado izquierdo y focos de osteolisis permeable en hueso frontal y presfenoides. Se realizó una craneotomía rostrotentorial izquierda y se inició tratamiento médico con antibioterapia (enrofloxacino y clindamicina). En la citología del material purulento drenado se observaron múltiples bacilos que posteriormente no pudieron ser aislados en el cultivo microbiológico. Se llevaron a cabo ecografías DTC de la arteria cerebral media derecha (ACMD) e izquierda (ACMI) a través de la ventana ósea temporal, los días 0, 2 y 5, en las que se observó una hiperemia inicial (Velocidad ACMD, día 0: 90,3 cm/s; día 2: 96,5 cm/s; día 5: 63,6 cm/s. Velocidad ACMI, día 0: 81,9 cm/s; día 2: 94cm/s; día 5: 54,9 cm/s) que se normaliza hasta rangos fisiológicos (ACMD 62,59 ±10,9 cm/s;. ACMI 62,37 ± 9,10 cm/s)6 el día 5. Tras seis meses la evolución del paciente es positiva.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La ecografía DTC es una técnica utilizada en medicina humana para la monitorización de patologías intracraneales de diverso origen 5,7. Aumentos bilaterales de velocidades de flujo han sido asociados a meningitis bacterianas, así como su reducción a valores normales tras 5 a 7 días del tratamiento. Velocidades por encima de 150cm/s han sido asociadas a isquemias cerebrales y mal pronóstico5. En un estudio en pacientes con empiema intracraneal, las velocidades del flujo sanguíneo intracraneal detectadas por el DTC aumentaron de forma significativa respecto a los valores de referencia hasta 4 días tras la cirugía, para posteriormente normalizarse7. Hallazgos similares fueron observados en el presente caso clínico, en el que previamente y a las 24 horas postquirúrgicas, las velocidades sistólicas intracraneales se encontraban marcadamente aumentadas de forma bilateral, para normalizarse a los 5 días postquirúrgicos, coincidiendo con la mejoría clínica del paciente. Esta mejoría fue asociada probablemente a una reducción de la presión intracraneal tras el tratamiento.
El empiema subdural es una patología poco frecuente, cuyos signos neurológicos son secundarios a un aumento de la presión intracranial.4 En el caso presentado no se encontró el origen del proceso infeccioso, la sospecha es que se trate de una extensión del absceso retrobulbar, causa descrita como más frecuente en medicina veterinaria, no pudiéndose descartar una extensión paranasal, por los hallazgos descritos previamente en el TAC.4,5 Su correcto manejo clínico en medicina humana se basa en la realización de craneotomía con el fin de drenar el absceso, toma de muestra y disminuir la presión intracraneal, además del tratamiento médico basado en antibióticos con capacidad para atravesar la barrera hemato-encefálica, como los empleados en el presente caso, ya que la combinación de ambos muestra un mejor pronóstico.3 En presencia de empiemas en determinadas localizaciones intracraneales, inaccesibles quirúrgicamente, o debido al alto riesgo anestésico, podría optarse por tratamiento médico8.
En conclusion, la ecografía DTC es un método de fácil aplicación y no invasivo, útil para monitorizar la evolución de pacientes con empiemas subdurales intracraneales.
BIBLIOGRAFÍA
- Sturges K, Dickinson J, Kortz D, Berry L, Vernau K, Wisner E, et al. Clinical Signs, Magnetic Resonance Imaging Features and Outcome After Surgical and Medical Treatment of Otogenic Intracranial Infection in 11 Cats and 4 Dogs. J Vet Intern Med 2006;20:648–656.
- Horikawa T, Mackillop E, Bahr A. Presumptive Subdural Empyema in a Dog. J Am Anim Hosp Assoc 2014; 50:291–295.
- Williams J, Riedesel E, Jeffery N, Alcott C. What Is Your Diagnosis? J Am Vet Med Assoc 2014; 2: 245.
- Barrs VR, Nicoll R, Churchery R, Beckz J, Beatty J. Intracranial empyema: literature review and two novel cases in cats. J Sm Anim Pract 2007; 48:449–454
- Klein M, Koedel U, Pfefferkorn T, Zeller G, Woehrl B, Pfister HW. Arterial cerebrovascular complications in 94 adults with acute bacterial meningitis. Critical Care 2011;15: 281-289.
- Duque FJ, Dominguez-Roldan JM, Ruiz P, Zaragoza C, Barrera-Chacon R. Assessing Circle of Willis blood circulation in dogs with transcranial color-coded dúplex sonography. Vet Radiol Ultrasound 2009 ;50:530-535.
- Nathoo N, Nadvi SS, Royston D, Van Dellen JR, Rana M, Narotam PK, et al. Cerebral blood flow changes in rhinogenic subdural empyema and the role of hyperaemia in brain swelling. East Afr Med J 2000; 77:359-363.
- Cardy TJ, Lam R, Peters LM, McLaren PJ, Matas Riera M, Deckers S. Successful medical management of a domestic longhair cat with subdural intracranial empyema and multifocal pneumonia. J Vet Emerg Crit Care 2017; 27(2):238-242.
