(2) Becario Hill´s
(3) 3 Dpto. Medicina y Cirugía Animal, Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid, Avda Puerta Hierro sn., Madrid 28040, España
Ma. Daza (1)
M. Portero (2)
R. García (1)
B. Wuhrmann (1)
A. González (1)
M. Rodríguez (1)
M. Fermin (3)
C. Fragio (3)
El derrame pleural con contenido biliar se denomina bilotórax, mientras que el piobilotórax ocurre cuando la bilis que ocupa el espacio pleural se contamina.
DESCRIPCIÓN DEL CASOS/S CLÍNICO/S
Acudió a urgencias un perro de raza pinscher, macho no castrado, de 8 años de edad, siendo el motivo de consulta vómitos, diarreas, anorexia de un mes de evolución y dolor abdominal.
Como único dato reseñable la exploración física reveló un estado mental deprimido y dolor en abdomen craneal. El hemograma y la bioquímica (glucosa, urea, creatinina, proteínas totales y fosfatasa alcalina) se encontraban dentro del rango de la normalidad.
En la ecografía de abdomen se observó la existencia de colelitos que provocaban obstrucción biliar. No se realizó cultivo biliar. En este momento se recomendó al propietario realizar una colecistectomía que se llevó a cabo sin complicaciones.
En el periodo postoperatorio el paciente mostró signos de dolor abdominal, decaimiento y anorexia, comprobándose en la ecografía control la presencia de líquido libre abdominal cuyo análisis reveló que era compatible con contenido biliar (ratio bilirrubina líquido/plasma =23.4:1, patológico >2:1). No se realizó cultivo del líquido dado que la citología no mostraba signos de infección.
En un segundo acto quirúrgico se procedió a reforzar la sutura del conducto biliar, se realizaron lavados abdominales y se colocó un tubo de drenaje abdominal.
A los 5 días de la intervención el paciente presentó un marcado refuerzo inspiratorio por lo que se decidió realizar un estudio radiológico de tórax que puso de manifiesto la existencia de un derrame pleural en el hemitórax derecho. El análisis del líquido ambarino extraído por toracocentesis fue compatible con un exudado, obteniéndose un ratio bilirrubina líquido pleural/plasma =19.8:1 (tabla adjunta).
En la exploración ecográfica de abdomen no se evidenció ningún defecto en el diafragma o fístul
Cuatro días tras el ingreso se colocó un tubo de drenaje torácico y se pautaron lavados de tórax con 20ml/kg de solución salina fisiológica/4h. Además durante la hospitalización se administró: metadona 0,3mg/kg/4h intravenosa (IV), omeprazol 0,7 mg/kg/12h IV, ácido ursodeoxicolico 10 mg/kg/12h vía oral (PO), prednisona 0,5mg/kg/12h PO, enoxaparina sódica 0,8mg/kg/8h subcutánea (SC) y cobertura antibiótica de amplio espectro.
En el cultivo del líquido pleural se identificó E. coli sensible a marbofloxacina (4mg/kg/24h) IV y cefovecina (8mg/kg/14d) SC, sustituyendo la cobertura antibiótica de amplio espectro.
La evolución clínica fue buena y 12 días después se retiró el tubo torácico.
Dos días después el paciente recibió el alta hospitalaria.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El bilotórax, ya sea sólo o acompañado de biloabdomen, ha sido descrito pocas veces tanto en la literatura humana como en medicina veterinaria.
Las causas de bilotórax más frecuentes en medicina humana son fístula entre el diafragma y el sistema hepatobiliar debido a un traumatismo 1, cirugía hepática y/o la vesícula biliar 2, tras un drenaje biliar transhepático 3,4 o por otras enfermedades. En el caso que describimos, con los medios diagnósticos disponibles, no se pudo confirmar la presencia de fístula ni comunicación yatrógenica, por lo que especulamos que la bilis pudo pasar al tórax a través de los hiatos diafragmáticos.
Al no contar con el cultivo de la bilis ni del fluido abdominal, no podemos descartar que la contaminación existiera desde el principio. Por otro lado, es altamente improbable que se produjera una contaminación del líquido abdominal durante las dos cirugías abdominales.
En medicina veterinaria se han descrito solamente 8 casos de bilotórax, la mayoría con biloabdomen concurrente y asociados a traumatismo; siendo el pronóstico bueno 5. En ninguno de los casos descritos el resultado del cultivo de la efusión pleural resultó positivo.
En medicina humana sólo existe un caso publicado de piobilotórax, tras el drenaje percutáneo transhepático de la vesícula, causado por Klebsiella pneumoniae 6. En nuestro caso el cultivo resultó positivo, confirmando así la presencia de un piobilotórax, hasta ahora no descrito en medicina veterinaria.
Se debe sospechar de bilotórax cuando un paciente, en el que se haya realizado un procedimiento quirúrgico hepático o un drenaje transhepático percutáneo, presente disnea. La confirmación radiológica de derrame pleural y la obtención de un líquido pleural con alto contenido en bilirrubina (ratio bilirrubina líquido pleural/ bilirrubina sérica> 2:1) nos debe hacer sospechar asimismo de bilotórax.
El diagnóstico del piobilotórax se confirma cuando el cultivo del fluido pleural bilioso es positivo 6, siendo las bacterias de la familia Enterobacteriaceae las más comúnmente aisladas en la bilis (E. coli (41%), Enterococcus (12%), Klebsiella (11%) y Enterobacter (9%). En el caso que nos ocupa, la bacteria aislada fue E.Coli, coincidiendo con lo descrito en la literatura.
El tratamiento, tanto del bilotórax como del piobilotórax consiste en retirar el fluido pleural (mediante toracocentesis ó colocación de tubo torácico), cierre quirúrgico de las fístulas diafragmáticas, si hubiera, y la administración de antibióticos.
En conclusión, describimos por primera vez un caso de piobilotórax en un paciente canino como complicación de colelitiasis/colecistectomía, que evolucionó favorablemente tras una hospitalización intensiva. La presencia de derrame pleural en un paciente con este tipo de patologías hepatobiliares debe alertar al clínico de la posibilidad de encontrarse ante un caso de bilotóraxBIBLIOGRAFÍA
1. Bustos MEF, Avalos S, Arciénaga Llano E, Obeide L: Biliotórax: Revisión bibliográfica a propósito de un caso. Exp Méd 2008; 26 (4).
2. Hamers LAC, Bosscha K, Leuken Mhvan, Moviat MAM, Jager CPC: Bilothorax: A Bitter Complication of Liver Surgery. Case Rep Surg 2013; 372827.
3. Kim S, Zangan SM: Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage Complicated by Bilothorax. Semin Intervent Radiol 2015; 32(1): 54-56.
4. Strange C, Allen ML, Freedland PN, Cunningham J, Sahn SA: Biliopleural fistula as a complication of percutaneous biliary drainage: experimental evidence for pleural inflammation. Am Rev Respir Dis 1988; 137(4):959-61.
5. Mullins R, Barandun M, Gallagher B, Cuddy L: Non-iatrogenic traumatic isolated bilothorax in a cat. J Feline Med Surg Open Rep 2017; 3(1): 2055116917714871.
6. Truong V, Huaringa A: Infected Bile in The Bellows: A Case Of pyocholethorax. Indian J Pathol Microbiol 2013; 15(1).
