Nuria Comas Collgrós Lv Mrcvs Gpcertsas (1)
Juan Francisco Borrego Masso Lv Dip. Acvim-o (1)
Manuel Jiménez Peláez Lv Mrcvs Dipl.ecvs (1)
La cirugía en tumores uterino-vaginales ha sido descrita mediante episiotomía y/o laparotomía asociada a una osteotomía púbica en tumores intrapélvico.1-4
El objetivo del presente estudio es la descripción diagnóstica y quirúrgica de tumores uterino-vaginales en 10 perras, con localización intrapélvica en la mayoría de ellos, abordados por laparotomía y/o episiotomía, sin osteotomía púbica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Han sido revisadas de forma retrospectiva todas las pacientes con tumores uterino-vaginales remitidas al hospital en un periodo comprendido entre junio 2015 - noviembre 2017. Para cumplir los criterios de inclusión debían haber sido tratadas quirúrgicamente, haber realizado investigaciones de imagen previas y haber obtenido un diagnóstico histopatológico postoperatorio. La presentación clínica, pruebas diagnósticas, tipo de cirugía, hospitalización y postoperatorio, histopatología y seguimiento han sido recopiladas.
RESULTADOS
Se presentaron un total de 15 perras enteras con tumores uterino-vaginales, de las cuales 10 cumplían los criterios de inclusión.
Los signos clínicos en la presentación fueron: tenesmo 6/10, apatía y anorexia 4/10, abultamiento perineal 3/10, descarga vulvar 1/10 y disuria 1/10.
Todas fueron evaluadas realizando palpación rectal y vaginal, analíticas sanguíneas, punción con aguja fina (PAAF) y pruebas de imagen como radiografías torácicas, vaginoscopia, ecografía abdominal (EA) y/o tomografía computarizada (TC).
En la palpación rectal se evidenció en todas, una masa dura, levemente depresible e inmóvil comprimiendo el colon dorsalmente. Sus analíticas fueron normales excepto un caso con anemia del 20% Hto, secundaria a hemorragia vaginal y azotemia por insuficiencia renal crónica. En 2/10 casos la citología sugería un tumor mesenquimal.
Se realizó una TC en 8/10 casos, en los que el hallazgo más frecuente fue una masa vaginal heterogénea intrapélvica con escasa captación de contraste comprimiendo y desplazando la uretra ventralmente, el colon dorsalmente y el cuello uterino cranealmente. Ningún caso mostró linfadenopatía, signos de invasión regional o hallazgos torácicos relevantes durante su investigación y estadiaje. En 3/10 casos la ecografía abdominal resultó normal y los pacientes presentaban tumores vaginales. La vaginoscopia confirmó en dos casos el origen extraluminal de la neoplasia y la compresión vaginal dorsal.
Todas las pacientes fueron tratadas mediante laparotomía media caudal y ovariohisterectomía (OVH), con resección tumoral mediante vaginectomía subtotal (caudal al tumor) o en combinación con episiotomía según necesidad. Para la vaginectomía subtotal, en 6/10 casos, la masa intrapélvica protruía dentro del abdomen y fue liberada de sus adherencias con el colon, recto, vejiga y uretra, mediante tracción craneal del colon, tracción ventral y caudal vesical, retroflexión del útero según la región a disecar a través de los recesos vesico-genital y génito-colónico, sin dañar la vascularización e inervación vesical o cólica. Una vez aislada, se realizó la vaginectomía subtotal cranealmente al ostium uretral.La vagina fue cerrada mediante un doble patrón de sutura en U, simple continua, y omentalización. Uno de ellos, requirió episiotomía asociada para extirpar otra masa caudal.
Cinco de los diez casos fueron resueltos total o parcialmente mediante episiotomía, en todos dicha masa provenía del techo vaginal, dos eran extraluminales y tres intraluminales. En todos previamente se realizó la OVH.
No se observaron complicaciones intraoperatorias en ningún caso. Todas las pacientes fueron hospitalizadas entre dos y siete días y salieron de alta.
La histopatología resultó en seis leiomiomas, un leiomiolipoma y tres leiomiosarcomas. Todos extirpados con márgenes.
Todas las perras fueron reexaminadas a los dos, siete y quince días del alta y controladas telefónicamente en un periodo entre 6 meses y 2 años. Ninguna ha mostrado recidiva local y/o metástasis. Una falleció al mes siguiente debido a causas no relacionadas con la enfermedad y otra una semana después de su intervención por peritonitis ascendente y septicemia, a la cual el propietario no le dio la medicación postquirúrgica.DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los tumores uterino-vaginales en perras representan el 0.3-3% del total.1-3 La mayoría son benignos 73-94%, intraluminales, pedunculados y hormonodependientes siendo los más frecuentes el leiomioma y el leiomiosarcoma.1-3 Al igual que en nuestro estudio, existe predisposición en hembras enteras geriátricas.3,4
Estas pacientes suelen presentarse con descarga vulvar, tenesmo, disuria y protrusión vulvar. 1,3,4 En nuestro caso el tenesmo, la apatía y el abultamiento perineal, fueron las presentaciones más frecuentes.
La historia, signos clínicos y palpación son una primera etapa importante. La EA, vaginoscopia, TC o RMN aportarán información fundamental sobre localización de la masa y su relación con tejidos circundantes, importantes para el planteamiento quirúrgico y estadiaje junto a radiografías de tórax y PAAF.4
La cirugía se describe mediante laparotomía, episiotomía y osteotomía púbica.1,2,4 Esta última, agresiva y con mayor morbilidad, utilizada en tumores malignos, invasivos y con necesidad de resecciones amplias.1,2,4 La esterilización se asocia a menor tasa de recidiva en casos benignos y hormonodependientes.1,4 La vulvovaginectomía y uretrostomía perineal o la vaginectomía y uretroplastia, están indicadas para la resección de neoplasias vaginales y vulvares malignas.3 El abordaje simultaneo por laparotomía y episiotomía ha sido descrito como alternativa con buenos resultados.4 En nuestro caso, ninguno de 7/10 casos intrapélvicos requirió osteotomía púbica, pudiendo extirparlos con márgenes mediante laparotomía.
El pronóstico con cirugía es favorable pudiendo ser curativo en masas benignas, asociándose a esterilización.1,4 En los casos de carcinoma de células escamosas, mastocitoma y hemangiosarcoma el pronóstico es reservado, combinando la cirugía con quimioterapia.1,4
La vaginectomía y escisión del cuello uterino, conlleva el riesgo de peritonitis ascendente, como en 1/10 casos.1
La laparotomía para la OHT y vaginectomía subtotal mediante disección minuciosa entre la vagina, el colon/recto, vejiga y uretra, es posible osteotomía púbica, disminuyendo la morbilidad asociada a esta intervención. En nuestra opinión, es una muy buena opción para el tratamiento de tumores uterino-vaginales intrapélvicos, pudiendo asociarse a episiotomía en tumores caudales o múltiples.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kydd DM, Burnie AG: Vaginal neoplasia in the bitch: a review of forty clinical cases. J Small Anim Pract 1986;27:255–263.
2. Pieter N, Richard White: Subtotal Vaginectomy for Management of Extensive Vaginal Disease in 11 Dogs. Veterinary Surgery 2012;41:495-500.
3. J.F Salomon, A.Deneuche: Vaginectomy and urethroplasty as a treatment for non-pedunculated vaginal tumours in four bitches. J Small Anim Pract 2004;45:157-161.
4. Christopher A.Adin: Vagina, Vestibule and Vulba. En Spencer A. J, Karen M. T (2ºEd): Veterinary Surgery Small Animal. St Louis, Missouri, El Sevier, 2018; 2130-2142.
