Ante un paciente que presenta una hemorragia, inducir la hemostasia es una prioridad1. En los últimos 20 años, los avances en biotecnología han permitido un crecimiento exponencial de los agentes hemostáticos tópicos2. Estas sustancias normalmente se utilizan para reducir la pérdida intraoperatoria de sangre, disminuir la morbilidad y mortalidad, así como para reducir el tiempo de estancia hospitalaria3.
Acudió a urgencias un perro mestizo, de 7 años, macho, castrado, siendo el motivo de consulta sangrado en sábana a través de una herida quirúrgica localizada en la región parapeneana derecha. Dos días antes el paciente había sufrido la extirpación de un carcinoma de glándulas sebáceas, cerrándose el defecto de piel con una plastia de abdomen. Los propietarios no describieron antecedentes de enfermedades conocidas, sangrados espontáneos ni traumatismos.
Inicialmente se intentó controlar la hemorragia mediante sedación y colocación de un vendaje compresivo. Se observó un importante grado de inflamación y edema en la región parapeneana y prepucial, compatible ecográficamente con seroma/hematoma.
Los resultados de la analítica sanguínea revelaron una disminución del hematocrito (21%; IR: 37-55 %) sin trombocitopenia (232 x 103/ mL; IR: 180-500 x 103/ mL). Las pruebas de coagulación revelaron una moderada prolongación de TTP (113,7 s; IR: 75-105 s) con TP normal (15,2 s; IR: 14-19 s).
Se instauró tratamiento antibiótico con amoxicilina ácido clavulánico 20mg/Kg/8h/IV, analgésico/antiinflamatorio con metadona 0.3mg/Kg/4h/IM y meloxicam 0.1 mg/Kg/24h/SC, además de terapia antifibrinolítica con ácido tranexámico (TXA) 10 mg/Kg/8h/IV.
Durante las primeras 36 – 48 horas el paciente continuó sangrando de manera ininterrumpida, y aunque los hematocritos se mantuvieron estables (19-23%), se decidió reintervenir previa transfusión de sangre entera. Las pruebas de coagulación prequirúrgicas mostraron la normalización del TTP (105,3 s; IR: 75-105 s). Durante la intervención se localizaron tres pequeños vasos sangrantes no compatibles con la magnitud de los coágulos ni del hematoma.
Tras la reintervención, persistió ligeramente el sangrado y se optó por la administración de EVICEL® 5 ml (fibrinógeno y fibronectina 250 - 450 mg y trombina humana 4000 - 6000 UI) aplicado directamente sobre los puntos sangrantes de la herida y en el espacio subcutáneo. Posteriormente no se observaron más sangrados ni efectos secundarios asociados a la administración del producto. 48 horas después el paciente recibió el alta hospitalaria sin signos de hemorragia.
En este trabajo describimos el caso de un paciente canino que acudió a la consulta de urgencias debido a una hemorragia localizada en la zona quirúrgica. Aunque no podemos descartar una causa preexistente de hemorragia, los propietarios no describieron ningún evento parecido ocurrido con anterioridad, por lo que pensamos que los factores que pudieron predisponer al sangrado tuvieron que ver con lo acaecido en el periodo perioperatorio. Las causas perioperatorias de hemorragia son pérdida de sangre, hemodilución, disfunción adquirida de las plaquetas, consumo de factores de la coagulación, activación del sistema fibrinolítico, hipotermia e inflamación. En este caso pensamos que la extensa lesión tisular, provocada tanto por la escisión del tumor como por la plastia de piel, pudo provocar la liberación de factor tisular activando la coagulación y la fibrinólisis. De hecho la prolongación del TTP podría indicar un inicio de CID. Por todo ello se decidió implementar el tratamiento con un inhibidor de la plasmina como el TXA. Por otro lado la extensa inflamación localizada en la zona parapeneana y prepucial con la consiguiente liberación de citoquinas proinflamatorias, factor tisular, activación de la vía proteina c trombina trombomodulina y la consiguiente inactivación del FVa y FVIIIa de la coagulación, pudieron contribuir al excesivo sangrado.
El hecho de no controlar la hemorragia con el tratamiento descrito anteriormente nos hizo plantearnos usar un agente hemostático. Debido a su disponibilidad utilizamos Evicel® (agente biológico sellador de fibrina)1 que además ha demostrado ser más rápido en el control del sangrado que otros hemostáticos tópicos2. Sus componentes son fibrinógeno y trombina humana imitando los últimos pasos de la cascada de la coagulación.
Evicel® está indicado como tratamiento de soporte en pacientes que presentan sangrados y en los que la utilización de técnicas quirúrgicas estándar son inefectivas o impracticables 1,2,3. Puede ser administrado directamente sobre la superficie de la herida, es absorbible y no necesita ser retirado4. Sin embargo estos selladores deben ser utilizados con precaución porque en ocasiones pueden ralentizar la resolución del problema 4. Evicel® está compuesto por productos de origen humano, lo que podría ocasionar el desarrollo de una respuesta inmunológica en otras especies.
En medicina veterinaria el uso de selladores de fibrina no está tan extendido como en medicina humana, quizá debido a su elevado coste. De hecho no hemos encontrado referencias bibliográficas sobre el uso de Evicel® en la especie canina. Sin embargo este producto mostró ser eficaz en este caso clínico para el control de la hemorragia a nivel local. En cualquier caso, se necesitan más estudios en medicina veterinaria para evaluar los efectos adversos del Evicel®.
En conclusión este es el primer caso descrito en la especie canina en el que el uso de Evicel resultó eficaz e inocuo en el control de la hemorragia local perioperatoria.