(2) Imagen-Vet. Teleradiología Veterinaria
(3) Departament de Medicina i Cirurgia Animals. UAB
Ángel Ortillés (1)
Carlo Anselmi (1)
Marta Leiva (1)
Agustina Ansón (2)
Teresa Peña (3)
Yvonne Espada (3)
El síndrome del seno cavernoso, más recientemente denominado síndrome de la fosa craneal media, implica múltiples déficits de pares craneales (pc) que abandonan el cráneo por la fisura orbitaria (FO).1-3 La marcada anisocoria es el motivo de consulta más común1 y la resonancia magnética (RM), la herramienta diagnóstica de elección.1-3 El pronóstico se considera reservado.1 Se presenta el caso de un paciente en el cual lo hallazgos por RM fueron fundamentales para el diagnóstico precoz de la enfermedad.
DESCRIPCIÓN DEL CASOS/S CLÍNICO/S
Una hembra fértil, Staffordshire Bullterrier, de 4 años de edad, con historia de midriasis y párpado superior caído del ojo izquierdo (OS) de dos meses de evolución, es atendida por el Servicio de Oftalmología. En el examen oftalmológico se observa enoftalmia, protrusión de la membrana nictitante, estrabismo ventro-lateral, ptosis y midriasis, con reflejos pupilares ausentes OS. La estesiometría revela hipoestesia corneal OS. Se diagnóstica oftalmoplejia completa del III pc (oculomotor) y IV pc (troclear) e hipoestesia del V pc (trigémino) OS.
La RM pone de manifiesto una lesión extraaxial en la región paraselar izquierda que se extiende, a través de la fisura orbitaria y del agujero alar rostral, hacia la órbita y maxilar, respectivamente. En la región paraselar (fosa cavernosa) izquierda se aprecia una lesión bien definida hiperintensa en T2 y FLAIR, hipointensa en T1 y que realza de manera marcada y homogénea en el postcontraste. La lesión se extiende por la fisura orbitaria izquierda rostralmente hacia el espacio retrobulbar izquierdo. En la secuencia T1 postcontraste en plano dorsal se observa el engrosamiento de todo el paquete nervioso dorsal y caudal a la arteria maxilar. Entre el músculo pterigoideo medial izquierdo y la arteria maxilar izquierda, ventrodorsal a ésta, y rostral al agujero alar rostral, se aprecia otra lesión nodular hiperintensa en T2 y FLAIR, e isointensa en T1, que se realza de manera heterogénea en anillo en la porción más rostral, y homogénea en sentido caudal, correspondiendo al nervio maxilar.
Las lesiones descritas son sugestivas de neoplasia de vaina nerviosa de los nervios oculomotor (III), troclear (IV), rama oftálmica del trigémino (V) y abducens (VI), que discurren en sentido rostral en una vaina común de la duramadre y abandonan la cavidad craneal a través de la fisura orbitaria para llegar a la órbita. Aunque menos probable, el diagnóstico diferencial es neuritis.
Ante la imposibilidad de alcanzar el diagnóstico definitivo mediante biopsia, se inicia quimioterapia metronómica con ciclofosfamida y prednisona. Tras un mes de terapia, la paciente no muestra empeoramiento clínico.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El seno cavernoso (SC) es un seno venoso par que se encuentra a cada lado del suelo de la fosa craneal media y se extiende desde la fisura orbitaria (FO) hasta el canal petro-occipital. Los pc III (oculomotor), IV (troclear), VI (abducens) y la rama oftálmica del V (trigémino) salen del cráneo a través de la FO en su camino a la inervación de los músculos oculares. La rama maxilar del trigémino discurre por la pared lateral del SC y sale a través del foramen redondo. Esta íntima asociación es la razón por la que lesiones inflamatorias o masas en esta región pueden cursar con múltiples déficits de los nervios craneales, lo que se conoce como síndrome del seno cavernoso.1-3
Los signos clínicos comúnmente observados en estos pacientes son oftalmoparesia u oftalmoplejia (III, IV, VI pc), midriasis arreflexiva (III pc) y ptosis (III pc). Con menor frecuencia, se aprecia disminución de la sensibilidad corneal (rama oftálmica V pc) y disminución del reflejo de retracción ocular (VI pc).1,2
En el estudio de Theisen et al. (1996), la anisocoria, consecuencia de midriasis unilateral, fue el motivo de presentación en consulta más común,1 al igual que el caso que nos ocupa.
La resonancia magnética se considera la técnica de elección para la localización de la lesión, mostrando realce marcado y homogéneo en secuencias T1 postcontraste a nivel del SC en los casos descritos en la bibliografía consultada.1,3 En nuestro caso, también realza de manera homogénea en T1 postcontraste, y al igual que en el caso descrito por Fransson et al. (2000), no se observaron cambios de señal en el encéfalo adyacente a la lesión.3 La tomografía computarizada también puede ser útil para visualizar lesiones masivas en esta región, concretamente si se sospecha de afectación ósea extensa.1
La mayoría de casos descritos tienen neoplasias invadiendo la fosa cavernosa,1,2 como metástasis de carcinoma tiroideo y de tumor de cuerpo carotídeo, adenocarcinoma de células cromófobas de la glándula pituitaria, oligodendrogliomas y tumores de células germinales.1 Otras etiologías descritas incluyen meningoencefalitis granulomatosa1 y aneurisma arterial de origen traumático.2,3
El pronóstico es reservado, dependiendo en gran medida de la capacidad de obtener un diagnóstico definitivo e instaurar la terapia apropiada en fases iniciales de la enfermedad. El diagnóstico puede resultar complicado debido a la inaccesibilidad para obtener una muestra de biopsia ante mortem,1 como ocurrió en el caso que nos ocupa. Además, muchos quimioterápicos no penetran la barrera hematoencefálica y el área es difícil de irradiar.1 En nuestro paciente se optó por quimioterapia metronómica, sin mostrar empeoramiento de la sintomatología al mes de iniciar el tratamiento. Un período más prolongado de tratamiento sería necesario para comprobar su eficacia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Theisen SK, Podell M, Schneider T, Wilkie DA, Fenner WR: A retrospective study of cavernous sinus syndrome in 4 dogs and 8 cats. J Vet Intern Med 1996;10(2):65-71.
2. Hernández-Guerra AM, Del Mar López-Murcia M, Planells A, Corpa JM, Liste F: Computed tomographic diagnosis of unilateral cavernous sinus syndrome caused by a chondrosarcoma in a dog: a case report. Vet J 2007; 174(1):206-208.
3. Fransson B, Kippenes H, Silver GE, Gavin PR: Magnetic resonance diagnosis: cavernous sinus syndrome in a dog. Vet Radiol Ultrasound 2000; 41(6):536-538.
