(2) Hospital Veterinari Balmes
Laura Fresno (1)
Miquel Ferrer (2)
Laura Santos (1)
El propósito de este estudio es describir la técnica de colocación de bypasses ureterales subcutáneos (SUBs) y stents ureterales guiados por ecografía intraoperatoria y sus complicaciones postoperatorias en gatos con obstrucción ureteral benigna.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron en el estudio gatos con obstrucción ureteral por cálculos de oxalato cálcico tratados quirúrgicamente entre los años 2013-2018, con pruebas preoperatorias completas (hemograma, bioquímica, urianálisis/cultivo y ecografías/radiografías) y controles analíticos/ecográficos de seguimiento a largo plazo. Todos fueron previamente estabilizados y tratados médicamente con fluidoterapia intravenosa, antibiótico, analgesia y tamsulosina/prazosina.
Anestesiados y colocados en decúbito dorsal, se realizó una laparotomía media. Cuidadosamente se elevó ligeramente el riñón y se sujetó firmemente para apoyar una sonda ecográfica protegida por una funda estéril sobre el mismo y localizar un plano longitudinal de la pelvis renal.
Es preferible una sonda con superficie de contacto convexa, multifrecuencia (3-8hz) ya que es más fácil situarla sobre el riñón. No obstante, una sonda lineal puede ayudar a definir mejor las estructuras, obtener mayor precisión en las medidas de las pelvis, en el seguimiento del uréter, y mayor ángulo de imagen para localizar mejor la inserción del catéter y la guía.
Los uréteres obstruidos se clasificaron en “grupo Stent” y “grupo SUB”. El criterio principal para la colocación de Stents fue la presencia de uno/dos urolitos, que pudieran ser extraídos por ureterotomía, que no se tratara de un uréter circuncava, y/o que el uréter estuviese lo suficientemente dilatado para que fuese posible la colocación de un stent.
Los stents se colocaron vía retrógrada desde la vejiga o a través de la ureterotomía. Mediante ecografía se controló la introducción y posición de la guía hidrofílica y del stent en la pelvis renal, así como la posición del pigtail. En un caso se intentó la colocación del stent de forma anterógrada (sin éxito).
Para la introducción del SUB, se colocó un catéter ecoguiado de 18G en el polo caudal del riñón hasta la pelvis renal y se recogió orina para cultivo. A través de él se introdujo la guía en la pelvis, y se retiró el catéter para introducir el tubo de nefrostomía del SUB. Se retiró la guía y se conformó el pigtail bajo control ecográfico confirmando su localización en la pelvis renal. En todos los casos, para verificar su correcto posicionamiento, se realizaron lavados del SUB ecoguiados intraoperatorios, y radiografías postoperatorias con contraste yodado introducido a través del puerto subcutáneo.
RESULTADOS
Se incluyeron 19 gatos para el estudio, con patología ureteral unilateral o bilateral, interviniendo un total de 31 uréteres obstruidos. El grupo Stent incluyó 11/31, de los cuales 4 fueron reintervenidos para la colocación de un SUB. El grupo SUB incluyó 20/31.
Al ingreso, el grupo Stent, presentó una creatinina media de 11.68mg/dL. En el grupo SUB la creatinina media fue de 11.38mg/dL. La creatinina media al alta hospitalaria fue de 2.6mg/dL en Stents y 2.49mg/dL en SUBs.
Del grupo Stent, 1/11 fue reintervenido durante el periodo perioperatorio por necrosis ureteral y fugas de orina, y 3/11 fueron reintervenidos en el postoperatorio (4-6 meses): 1 por obstrucción, y 2 por migración del Stent.
Otras complicaciones incluyen cistitis no infecciosas (3/11) y pielonefritis infecciosa por Enterococcus sp. (1/11).
Del grupo SUBs, 3/20 fueron reintervenidos por complicaciones perioperatorias. Uno por presentar una mala formación/colocación del pigtail y no ser funcional, y los otros 2 por presentar fugas, uno a nivel del puerto y otro a nivel de la inserción del tubo de nefrostomía en el riñón. En todos los casos las complicaciones se resolvieron en la reintervención perioperatoria. Por otra parte, 1/20 también presentó una mala formación del pigtail pero el dispositivo era funcional y no fue reintervenido.
Existieron complicaciones postoperatorias a largo plazo en 12/20: obstrucción del dispositivo (4/20), cistitis no infecciosa (4/20), pielonefritis (3/20) (una por E.coli –asintomática- y dos por Pseudomonas sp.), y hematuria asintomática (1/20).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La colocación de Stents y SUBs está descrita bajo supervisión fluoroscópica, aunque existen estudios sin métodos de imagen intraoperatoria. Este estudio plantea la ecografía como método de evaluación intraquirúrgica en los casos en los que no se puede disponer de un fluoroscopio, ya que es el método de diagnóstico y de control postoperatorio más comúnmente utilizado1. La limitación principal es que necesita de un ecografista experimentado y familiarizado con el dispositivo y con la técnica.
En el “grupo Stent” ninguno fue reintervenido por mala posición, y en todos los casos hubo una reducción significativa de la creatinina. Sólo 1/11 fue reintervenido en el perioperatorio y por condiciones ajenas a la evaluación ecográfica. Esto supone un 9% de reintervenciones perioperatorias frente al 15% que describen estudios de colocación “a ciegas”2 y frente al 6.7% en estudios con fluoroscopio1.
En el “grupo SUBs” solo 1/20 tuvo que reintervenirse por una mala colocación del pigtail en un riñón que presentaba un cálculo intrarenal de gran tamaño. Los estudios a ciegas presentaron también un caso con mala colocación del dispositivo renal.
La evaluación ecográfica ha permitido implantar un dispositivo en una pelvis renal de 3 mm, frente a 7 mm en los estudios a ciegas3.
En este estudio se ha utilizado la ecografía como un método de apoyo quirúrgico en la colocación de Stents y SUBs en obstrucciones ureterales en gatos. En todos los casos los dispositivos han sido colocados de forma satisfactoria y funcional. Los resultados sugieren que el procedimiento es seguro, además de presentar mayor control que en la colocación a ciegas, en los casos en los que no es posible disponer de un fluoroscopio.
BIBLIOGRAFÍA
- Berent A: Interventional Urology. Endourology in small animal veterinary medicine. Vet Clin Small Anim 2015; 45:825-855
- Kulendra N, Syme H, Benigni L, Halfacree Z: Feline double pigtail ureteric stents for management of ureteric obstruction: short- and long-term follow-up of 26 cats. J Feline Med Surg 2014;16(12):985-991
- Livet V, Pillard. P, Goy-Thollot I et al: Placement of subcutaneous ureteral bypasses without fluoroscopic guidande in cats with ureteral obstruction: 19 cases (2014-2016). J Feline Med Surg 2017;19(10):1030-1039
Me habeis pedido que corrija la referencia bibliografica numero tres, el caso es que tiene 11 autores, por lo que tengo entendido tendria que ir puesta como la dejé, 3 nombres et al. No sé si me equivoco, o no lo he entendido bien.
