Introducción:

La colecistectomía se realiza como tratamiento de enfermedad grave de la vesícula biliar, que no responde al tratamiento médico, más comúnmente el mucocele biliar, una afección que afecta principalmente razas pequeñas¹. Tradicionalmente, se ha realizado mediante laparotomía abierta, sin embargo, en medicina humana, la colecistectomía es un procedimiento común y de rutina efectuado de forma laparoscópica. Se ha demostrado que a través de este procedimiento es más segura y tiene menor morbilidad². A continuación se presenta una serie de 10 casos de colecistectomía laparoscópica mediante 3 trócares en perros.

Descripción del caso/s clínico/s:

Se incluyen en este trabajo 10 perros con mucocele biliar durante el periodo Marzo 2020 - Diciembre 2021. Las razas, sexo, edad y peso son las siguientes: Schnauzer hembra 11 años/6kg. Schanauzer macho 12 años/10kg. Schnauzer macho 8 años/7 Kg. Jack Russell macho 8 años/10kg. Yorkshire Terrier macho 8 años/5.5kg. Mestizo hembra 13 años/10kg. Mestizo hembra 12 años/9kg. Mestizo hembra 13 años/7.5kg. Mestizo hembra 7 años/9kg. Mestizo macho 9 años/7kg. La media de edad fue 10 años y el peso promedio 8.2kg.

Todos los pacientes fueron explorados en las consultas veterinarias, presentando sintomatología gastrointestinal: vómitos, anorexia, letargo, pérdida de peso, ictericia y dolor abdominal, entre otros. A todos los pacientes se les realizó pruebas de hematología sanguínea y perfil bioquímico completo. En la mayoría de los casos presentaron elevación de ALT, ALKP y niveles altos de bilirrubina. Algunos pacientes con mayor inflamación y reacción peritoneal presentaron leve leucositosis. Además, se realizaron ecografías donde se observó una imagen con el típico patrón de “kiwi”, mostrando una vesícula con contenido hiperecóico, con un bordeado hipoecóico confirmado el diagnóstico de mucocele biliar, en ninguna vesícula se observó signos de perforación.

Se decide realizar tratamiento quirúrgico, extirpación de la vesícula biliar - colecistectomía laparoscópica. Para este abordaje se utilizó una óptica de 10mm y 30º, material laparoscópico de 3mm para sujeción atraumática y material laparoscópico de 5mm para disección, clipaje y corte. Fue necesario también el uso de un sellador vascular de 5mm (Ligasure^TM). Para la extracción de la vesícula se utilizó una bolsa de extracción laparoscópica 10mm.

Se realizó una configuración inicial de 3 trócares. Con el paciente en decúbito dorsal, el primer trócar caudal a 2cm de la cicatriz umbilical en la línea media, donde se introdujo un trocar de 10mm para la óptica. Lateral izquierdo y triangulando con el primer trocar, a 5cm aproximadamente, se introdujo un trocar de 3mm para la mano izquierda. Por último, lateral derecho triangulando, a 5cm aproximadamente, se introdujo un trocar de 5mm para la mano derecha. El cirujano se ubicó caudal al paciente con la mesa en posición neutra.

Una vez introducidos los trócares y completado el neumoperitoneo con CO₂ presión máxima en todos los casos de 8mmHg, se procede a realizar una completa exploración de la cavidad abdominal. La vesícula biliar se encuentra situada en la fosa hepática entre los lóbulos medial derecho y cuadrado. Tras una adecuada exposición del campo se procede a disecar el conducto cístico, para ello se utiliza material atraumático de agarre atraumático 3mm para su exposición con la mano izquierda y con la mano derecha se utiliza un disector Maryland 5mm, alternando con un disector de ángulo recto de 5mm. Posteriormente, se procede a la oclusión del conducto cístico con clips de 5mm Hem-O-lock Mediano (Telefrex Meidcal), 4 clips por paciente. A continuación, se procede al corte del conducto con tijeras de 5mm y la liberación de la vesícula de la fosa hepática, mediante maniobras de disección roma y coagulación con la pinza de sellado vascular. Además, se realizaron biopsias hepáticas. Finalmente, la extracción de la vesícula se realizó en bolsa de extracción laparoscópica para mayor seguridad y evitar cualquier fuga biliar. Además, posteriormente, se realizó cultivo y antibiograma del contenido de la vesícula biliar. Los especímenes aislados más comunes fueron: E. Coli, Streptococcus spp, Enterococcus spp y Pseudomonas putida.

El cierre de las incisiones se realizó de forma convencional con material de sutura monofilamento 3/0. No se observaron complicaciones intra o post quirúrgicas en ninguno de los pacientes. El tiempo quirúrgico mediano fue de 59 minutos (43-105min). Todos los animales se mantuvieron hospitalizados entre 12-24 hrs.

La medicación postquirúrgica fue de Amoxicilina/Ac.Clavulánico 12.5mg/kg + Metronidazol 10mg/kg oral durante 7 días, y Meloxicam 0.1mg/kg oral durante 5 días.

El seguimiento a corto y mediano plazo fue positivo, con una mejora clínica de todos los pacientes.

Discusión y conclusiones:

En cirugía humana, la colecistectomía laparoscópica es el “gold standard” de tratamiento de colelitiasis y sus complicaciones. Debido a que es un abordaje seguro y con menor morbilidad que la cirugía abierta². En medicina veterinaria no se cuenta con tanta evidencia, sin embargo todo apunta a que pronto se convertirá en el procedimiento de elección para el tratamiento del mucocele biliar^1-3.

Nuestro resultados ponen de manifiesto la seguridad de la técnica laparoscópica como lo han descrito otros autores³, evidenciando una baja tasa de complicaciones y unos tiempos quirúrgicos comparables con otros artículos y/o con el abordaje convencional⁴.

Se han publicado tasas de mortalidad muy bajas cuando se realiza la colecistectomía con patología incipiente, lo cualmanifiesta la importancia de la selección del paciente^5-6. En nuestro estudio, ningún paciente ha fallecido, posiblemente debido al trabajo multidiciplinario entre los clínicos y diagnóstico por imagen, que nos permitió realizar la correcta selección de los casos.

Se han descrito diversas complicaciones con el abordaje laparoscópico, entre las que podemos mencionar hemorragias, ruptura de la de la vesícula y/o conducto cístico, provocando peritonitis biliar^4-7. El uso de material atraumático de 3mm para la manipulación y exposición de la vesícula, así como el manejo muy delicado de los tejidos, posiblemente puede disminuir estas complicaciones. En nuestro trabajo no se ha descrito ningún tipo de complicación durante la disección y extracción de la vesícula, solo en un caso fue necesario realizar primero la liberación de la vesícula desde la cúpula, cuerpo y posteriormente la disección del conducto cístico debido al gran tamaño del mucocele. Este procedimiento se ha descrito en humana para poder solventar un ángulo de visión seguro².

Concluimos que la colecistectomía laparoscópica mediante 3 trocares para el tratamiento de mucocele en perros es un tratamiento exitoso y seguro, considerando la selección del paciente y la ausencia de complicaciones preexistentes como: la ruptura de la vesícula, la existencia de un cuadro de perotonitis o sepsis, así como la obstrucción del conducto biliar común.

Bibliografía:

1. Pérez-Duarte FJ, Martínez E, Gutierrez J. Colecistectomía laparoscópica. 371-392. Técnicas de Mínima Invasión en pequeños animales. 2018. Ed Multimédica Ediciones Veterinarias.

2. Sormaz IC, Soytas Y, Gök AFK, Özgür I, Avtan L. Fundus-first technique and partial cholecystectomy for difficult laparoscopic cholecystectomies. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 Jan;24(1):66-70.

3. Marvel S, Monnet E. Use of a vessel sealant device for cystic duct ligation in the dog. Vet Surg. 2014 Nov;43(8):983-7.

4. Scott J, Singh A, Mayhew PD, Brad Case J, Runge JJ, Gatineau M, Kilkenny J. Perioperative Complications and Outcome of Laparoscopic Cholecystectomy in 20 Dogs. Vet Surg. 2016 Nov;45(S1):O49-O59.

5. Parkanzky M, Grimes J, Schmiedt C, Secrest S, Bugbee A. Long-term survival of dogs treated for gallbladder mucocele by cholecystectomy, medical management, or both. J Vet Intern Med. 2019 Sep;33(5):2057-2066.

6. Youn G, Waschak MJ, Kunkel KAR, Gerard PD. Outcome of elective cholecystectomy for the treatment of gallbladder disease in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2018 Apr 15;252(8):970-975.

7. Piegols HJ, Hayes GM, Lin S, Singh A, Langlois DK, Duffy DJ. Association between biliary tree manipulation and outcome in dogs undergoing cholecystectomy for gallbladder mucocele: A multi-institutional retrospective study. Vet Surg. 2021 May;50(4):767-774.

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA A PROPÓSITO DE 10 CASOS