Acude al servicio de urgencias un gato macho castrado de 15 años de edad, sin acceso al exterior, por un cuadro de distrés respiratorio de aparición aguda tras un vómito durante un viaje en coche.
Está diagnosticado de enfermedad renal crónica y desde hace 1 mes presenta disfagia. La última analítica de control de la azotemia (hemograma, bioquímica y proteinograma, sin urianálisis) fue realizada un mes antes del cuadro de dificultad respiratoria por el que se presenta y no reveló alteraciones reseñables salvo azotemia con creatinina en 3.47 mg/dl(08-1.6) y urea en 160 mg/dl(14-48).
En la exploración inicial se detecta un claro patrón respiratorio obstructivo con marcado esfuerzo inspiratorio. En la auscultación se detectan estridor inspiratorio y presencia de crepitaciones pulmonares en ambos hemitórax. En ausencia de gasimetría, se confirma la hipoxemia por la presencia de cianosis severa. Por ello, se realiza intubación orotraqueal para aportar oxígeno mediante ventilación a presión positiva (VPP). En la intubación se detecta aumento del grosor de la zona laríngea y parálisis laríngea, la cual se confirma con laringoscopia posterior tras la extubación.
Se administra una dosis de dexametasona y tras 30 minutos a VPP, alcanzada la normalización de la EtCO2 y de la oximetría (SpO2), se decide realizar la extubación. Tras esta, el paciente vuelve a presentar signos de obstrucción de vías aéreas superiores y cianosis, por lo que es necesario volver a realizar la intubación.
Tras la estabilización hemodinámica y ventilatoria, se realizan radiografías en las que se observa un patrón intersticio-alveolar del lóbulo pulmonar caudal izquierdo, compatible con neumonía, por lo que se comienza tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico a 20 mg/Kg cada 12 horas IM. También se realiza monitorización de creatinina, la cual se encuentra en 4.2 mg/dl (0.8-2.4) y electrolitos, encontrándose el potasio en 2.2 mmol/L (3.5-5.8), por lo que se suplementa el suero con cloruro potásico. En los controles analíticos posteriores la creatinina se encuentra en 3.9 y el potasio en 3.6.
Se transmite a los cuidadores la necesidad de cirugía tras la estabilización, siendo la mejor opción como cirugía permanente la lateralización del aritenoides tras la estabilización del paciente(4). Como técnica temporal para poder realizar la extubación y permitir la mejorar la función pulmonar, se realiza una lateralización percutánea translaríngea del aritenoides (TPAL), la cual se realiza empleando un punto de tracción externo guiado visualmente por laringoescopia, en dirección caudo-craneal, atravesando el cartílago tiroideo y englobando en la sutura el cartílago aritenoides, con material no absorbible (Optilene 3/0, B.Braun), anudándose este externamente sobre la piel ventral a la yugular(5,6) y sobre un botón para evitar ulceraciones de la piel.
Tras la extubación, el paciente se mantiene estable. Mantenemos hospitalización con oxigenoterapia, amoxicilina-ácido clavulánico a 20 mg/Kg cada 12 horas y fluidoterapia intravenosa. Transcurridas las primeras horas, deglute con normalidad y se encuentra activo, aunque presenta signos de lesión prosencefálica izquierda en la exploración neurológica, se sospecha de hipoxia cerebral como causante de la misma. Los cuidadores declinan realizar descarte de hipertiroidismo, así como ecografía abdominal y resonancia magnética.
Recibe el alta hospitalaria sin alteraciones radiográficas y neurológicas. Se revisa a los 5 días tras la TPAL. Con el animal únicamente inducido con propofol intravenoso, se retira la sutura y se confirma que la parálisis laríngea bilateral persiste a pesar de no presentar edema en la zona y tener los electrolitos normales. Los dueños rechazan la resolución quirúrgica permanente, de modo que se realiza nuevamente la TPAL.
15 días después de la última intervención, acude al centro con disnea de patrón mixto. Hay presencia de patrón alveolar en lóbulo medio. Los dueños deciden realizar la eutanasia humanitaria.
En la necropsia e histopatología de laringe, nervio laríngeo recurrente, riñón y pulmón se diagnostica faringitis linfoplasmocítica, bronquitis y bronquiolitis y nefritis crónica intersticial moderada con glomerulonefritis. La muestra de tejido nervioso no presenta alteraciones. En la necropsia no hay alteraciones macroscópicas de la tiroides.
La TPAL se ha descrito en perros como una técnica temporal para el alivio inmediato de la obstrucción de vías superiores sin aumentar las complicaciones derivadas de periodos largos de ventilación asistida y los cuidados postoperatorios de una traqueostomía(5, 6).. Hasta donde saben los autores, este sería el primer caso descrito en la especie felina, y pondría de manifiesto la utilidad de emplearla también en gatos. Aunque es una técnica diseñada como opción temporal (24-72h)(6) hasta la estabilización del paciente previa lateralización del aritenoides, el paciente que presentamos mantuvo la sutura durante 15 días sin complicaciones clásicas de una lateralización de aritenoides.
En el caso descrito se pudieron descartar causas traumáticas, iatrogénicas, congénitas o neoplásicas en localizaciones cervical, mediastínica, torácica y en médula oblongada como etiología primaria de la parálisis laríngea. La biopsia del nervio laríngeo recurrente, la de los músculos laríngeos y la del aritenoides tampoco revelaron alteraciones. Como etiologías probables en nuestro caso se encuentran la inmunomediada y la idiopática, así como alteraciones de la unión neuromuscular.
Es fundamental la correcta monitorización del tórax para el descarte de neumonía por aspiración, ya que puede ser debida tanto a la parálisis laríngea como ser consecuencia de los procedimientos quirúrgicos para resolverla (3,6).
1.-Catriona M. MacPhail: Laryngeal Disease in Dogs and Cats: An Update. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2020 Mar;50(2):295-310
2.- Lluis Gaitero: Alteraciones en los pares craneales. En Carles Morales, Patricia Montoliu: Neurología canina y felina, En Multimédica ediciones veterinarias, 2012; 406-408
3.- Sara Schachter; Carol R. Norris: Laryngeal paralysis in cats: 16 cases (1990–1999). J Am Vet Med Assoc. 2000 Apr 1;216(7): 1100-1103.
4.- Eric Monnet: Laryngeal Paralysis. En Eric Monnet: Small Animal Soft Tissue Surgery, en Wiley-Blackwell, 2013; 184-194.
5.- Robert J. Hardie: Translaryngeal percutaneous arytenoid lateralization technique in a canine cadaveric study. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2016 Sep;26(5):659-63
6.-Susannah J. Sample; Robert J. Hardie; John Stein; Julie Webb . Evaluation of Translaryngeal Percutaneous Arytenoid Lateralization (TPAL) in dogs with experimentally created laryngeal paralysis. Res Vet Sci. 2018 Apr;117:239-245.