TERAPIA CON ONDAS DE PRESIÓN DE ALTA FRECUENCIA (O.P.A.F) EN TENDINOPATÍA CRÓNICA DE SUPRAESPINOSO

Casos clínicos

ORAL

REHABILITACIÓN Y MEDICINA DEPORTIVA VETERINARIA

(1) Hospital Veterinario San Antón (HVSA)

Francisco Pérez Navajo (1)

En el hombro, es frecuente el desarrollo de tendinopatía de supraespinoso, y puede estar asociada a tendinopatía bicipital, presentándose de forma individual o conjunta, en forma aguda o crónica, e incluso, estar relacionadas con una inestabilidad medial del hombro y otras patologías de la región(1,2,3). El término tendinopatía incluye las diferentes fases de la lesión: tendinitis, tendinosis y paratenonitis(tenosinovitis).

La tendinopatía crónica del supraespinoso, común en razas grandes y medianas, está asociada a sobrecarga o traumatismos repetitivos del tendón y estructuras que lo rodean y tradicionalmente el tratamiento suele ser rehabilitador o quirúrgico(1,2,3,4,5).

Clínicamente hay dolor a hiperextensión y flexión del hombro, produciendo una cojera crónica e intermitente, que se agrava con ejercicio intenso. En fases crónicas, puede desarrollarse una mineralización del tendón y/o estructuras adyacentes, provocando incapacitación permanente(5,6,7,8). El diagnóstico y visualización de las calcificaciones se realiza por RX, TC, RM o Ecografía, siendo ésta última muy útil en el diagnóstico y seguimiento de la patología(6).

La aplicación de Ondas de Presión de Alta Frecuencia (O.P.A.F), en el tratamiento de la tendinopatía crónica del supraespinoso, ayuda considerablemente en la mejoría de la sintomatología, reduciendo y/o eliminando las calcificaciones(4,5). Es una terapia insonora, no invasiva y sin efectos secundarios, pudiendo realizarla sin sedación y ecoguiada, comprobando los resultados con seguimientos ecográficos posteriores a la terapia(1,4,5,6,7).

Acude al centro un perro de raza Bóxer, macho, entero de 6 años de edad sin esterilizar, por cojera de extremidad anterior izquierda(EAI), de más de 1 año de duración, que se agrava tras ejercicio, llegando a ser incapacitante y sin respuesta a tratamiento con aines.

Se realiza valoración funcional presentando:

1.Exploración neurológica normal.
2.Grado de dolor severo=27, en palpación de inserción de musculo supraespinoso izdo. en flexión/extensión del hombro (21--30 Dolor severo en escala Liverpool).
3.PROM(pasive range of motion) en Hombro izquierdo= 50º, siendo en hombro derecho=130º.
4.EAI adelantada en estación, y acortamiento de la fase de apoyo y de la longitud del paso.
5.Cojera grado IV/V, sin inestabilidad medial de hombro, ni dolor en resto de extremidad.

Se realiza ecografía musculoesquelética bilateral de hombro, para establecer un diagnóstico lo más completo posible y plantear un tratamiento específico.

 Hallazgos Ecografía musculoesquelética:

EAI:

- Tendón Infraespinoso: patrón ecográfico normal.

- Tendón Supraespinoso: Zona proximal de su entesis, hipoecoica, en interior presenta zonas irregulares hiperecoicas con sombra acústica, compatibles con mineralizaciones irregulares. En zona distal del tendón, se aprecia inflamación y aumento de grosor en inserción.Medidas:0.22-0.38-1,20cm.

- Tendón Bíceps Braquial: patrón ecográfico normal.

- Superficie articular humeral: Presenta zonas hiperecoicas irregulares.

 EAD:  

- Músculos, tendones y superficie articular del hombro ecográficamente normales.

 Diagnóstico:

Tendinopatía crónica de supraespinoso Izquierdo, con calcificaciones asociadas en zona proximal de su entesis y en superficie articular humeral.

 Tratamiento:

Aplicación de terapia O.P.A.F, con el objetivo de eliminar y/o reducir las mineralizaciones observadas en tendón M. Supraespinoso.

Características de terapia O.P.A.F:

1.Su aplicación se realiza con un disco piezoeléctrico multifrecuencia (1/3 MHz combinadas), que emite ondas de presión focalizadas (Onda de Choque Focal), e insonoras, con una potencia pico de 5W/cm2, en diferentes tiempos de emisión (Duty-Cycle=%DC). Esto va a proporcionar elevadas potencias de energía, en microimpulsos, a diferentes profundidades en los tejidos, sin necesidad de sedar al animal.
2.Produce 3 efectos:

   2.1  Efecto mecánico: La onda de presión (ONDA EMITIDA), al alcanzar la interfase entre un                     medio acuoso y un tejido calcificado, libera energía, produciendo fuerzas de alta presión que                     exceden el límite elástico de los tejidos y originan microfracturas en las calcificaciones. Al mismo               tiempo, una parte de la onda emitida es “reflejada” por la calcificación (ONDA REFLEJADA), y                   choca con las siguientes ondas emitidas por el disco piezoeléctrico. Esto provoca un incremento                 de presión, en toda la superficie de la mineralización, consiguiendo así un efecto de “Litotricia”.

   2.2   Efecto Cavitación: la onda de presión actúa sobre las moléculas de agua, provocando que                se encojan y colapsen liberando energía en la zona de calcificación.

   2.3   Efecto térmico: Mejora la circulación sanguínea y drenaje linfático. Seleccionando diferentes              tiempos de emisión de ondas (Duty-Cycle=%DC), producimos diferente efecto:

       2.3.1 Mayor %DC, mayor efecto térmico.

       2.3.2 Menor %DC, mayor efecto mecánico.

Protocolo de tratamiento O.P.A.F:

1.Pautamos 5 sesiones de tratamiento, con intervalo de 3 días entre sesiones y 2 programas en cada tratamiento.
2.Se rasura la zona del hombro y se aplica gel ecográfico.
3.Seleccionamos en el equipo:

    Programa O.P.A.F (preparación zona):

• Y aplicamos movimientos circulares lentos del disco piezoeléctrico en la zona de inserción de M. Supraespinoso, a 3Wat/cm2,165,6J/cm2, DC:30%,1-3MHz,5 min, buscando un efecto térmico para preparar la zona.

 4.Seguidamente colocamos el disco piezoeléctrico, sin moverlo, sobre las zonas de mineralización     localizadas ecográficamente y seleccionamos en el equipo:

    Programa ONE-SHOT (tratamiento):

• Se aplican 5 “disparos”, de 3 segundos cada uno, con ondas de presión de alta energía y mayor efecto mecánico, a 4Wat/cm2,4J/cm2, DC:20%, a 1MHz, para eliminar las mineralizaciones.

En la ecografía musculoesquelética de seguimiento, se observa que la aplicación de la terapia O.P.A.F contribuyó a:

1. Eliminar las calcificaciones del Tendón M. Supraespinoso Izquierdo.
2. Disminuir el dolor de 27 a 13 (En escala Liverpool).
3. Disminuir la inflamación del tendón en su inserción: Medidas:0.22-0.51-0.95cm (1,20cm, previo al tratamiento).
4. Mejorar PROM de Hombro Izquierdo: de 50º a 120º 
5. Mejorar sintomatología clínica evitando el procedimiento quirúrgico.

La aplicación de O.P.A.F es segura (insonora y no invasiva)(4.5), lo que permitió realizarla sin sedación ni anestesia y siendo bien tolerado por el animal. Se consiguió eliminar las calcificaciones producidas en la tendinopatía crónica de supraespinoso, sin efectos secundarios en su aplicación.

La terapia O.P.A.F proporcionó una excelente recuperación de la funcionalidad del hombro, sin recurrir a tratamientos quirúrgicos invasivos, y debe considerarse una opción terapéutica primaria segura para las tendinopatías crónicas de supraespinoso con calcificaciones en perros.

Sería necesario realizar más estudios prospectivos controlados, para evaluar adecuadamente estos hallazgos.

1.   Canapp SO, Canapp DA, Carr BJ, Cox C, Barrett JG. Tendinopatía del supraespinoso en 327 perros: un estudio retrospectivo. VE (2016) 1(3). doi: 10.18849/ve. v1i3.32
2. Fossum: Cirugía de Pequeños animales 5ª ed. En Elsevier Mosby (Ed). España 2019: Mineralización del Tendón supraespinoso: Parte III: Cap. 35: Pág. 1286-1288.
3. Piermattei: Manual de Ortopedia y reparación de fracturas en pequeños animales 4ª Ed. En Intermédica (Ed): Buenos Aires (República Argentina) 2007: Calcificación del Tendón Supraespinoso. Parte II. Cap. 10. Pág.: 291-294
4. Leeman JJ, Shaw KK, Mison MB, Perry JA, Carr A, Shultz R. Terapia de ondas de choque extracorpóreas y ejercicio terapéutico para tendinopatías del supraespinoso y del bíceps en 29 perros. Vet Rec (2016) 179(15):385. doi: 10.1136/vr.103487
5. Minguel Martin, F.: Manual de Fisioterapia en pequeños animales. En Multimedica ediciones Veterinarias (Ed): Barcelona (España) 2014: Ondas de choque: Cap. 14. Pág. 507-511
6. Zwingenberger A, Bengini L, Lamb CR, Mistieri ML, Wigger A, Canola JC et al “Musculoskeletal system”. En: Mattoon JS, Nyland TG, editores. Ultrasonido diagnóstico de pequeños animales. 3ra ed. St. Louis, EE. UU.: WB Saunders (2015). págs. 517–40.
7. Laitinen OM, Flo GL. Mineralización del tendón del supraespinoso en perros: un seguimiento a largo plazo. J Am Anim Hosp Assoc (2000) 36(3):262–7. doi: 10.5326/15473317-36-3-262
8. A. Delgado-Antón, A. Muñiz-Naranjo, H. Fominaya-García, G. del Pueyo-Montesinos. Caso clínico: Rev. Oficial AVEPA: Clínica Veterinaria de Pequeños Animales - Volumen 35 / Nº 4 / diciembre 2015.