ODONTOIDECTOMÍA Y FIJACIÓN ATLANTO–AXIAL POR FRACTURA CRÓNICA DEL DIENTE DEL AXIS EN UN PERRO.
Alba Farré Mariné (1)
Alejandro Luján Feliu-Pascual (1)
La articulación occipito-atlanto-axial presenta una anatomía única caracterizada por la ausencia de disco intervertebral y la existencia de una articulación sinovial que engloba los cóndilos occipitales, las fóveas articulares craneales y caudales del atlas y las superficies articulares craneales del axis.1,2 Todo ello reforzado por ligamentos ventrales y dorsales de ambas articulaciones proporcionando su estabilidad.1,2 Esta conformación permite movimientos de rotación de la cabeza en su eje longitudinal y flexión/extensión.1,2 La estabilidad de la articulación atlanto-axial viene determinada, no sólo por la integridad de las estructuras ventrales (diente, sus ligamentos y capsula articular,) sino por las estructuras dorsales (lámina del atlas, apófisis dorsal del axis y ligamento atlanto-axial dorsal).1,2
La subluxación atlanto-axial se produce por una pérdida de estabilidad en la articulación, pudiendo tener un origen congénito (aplasia o hipoplasia del proceso odontoides, osificación incompleta del atlas o ausencia de alguno de los ligamentos) o adquirido por traumatismo con fractura del proceso odontoides o de los ligamentos.1,3,4 Esta anomalía de las estructuras estabilizadoras ventrales predispone a la rotura del ligamento atlanto-axial dorsal permitiendo el desplazamiento dorsal del axis, provocando compresión de la medula espinal y signos neurológicos asociados.
El tratamiento de elección cuando existe inestabilidad es la fijación de la articulación mediante la colocación de implantes. Para ello, se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas.1,5–7 No obstante, en los casos donde se haya producido una fractura traumática del proceso odontoides, éste puede comprimir la medula espinal por sí solo, por lo que, la estabilización debe de ir acompañada de una odontoidectomía.
Se presenta a consulta un perro mestizo de 20 kg macho castrado de ocho años por un cuadro progresivo de dolor cervical, ataxia e incapacidad para elevar el cuello desde que fue rescatado cuatro años antes. Antes de la consulta se le había realizado una resonancia magnética y TAC cervical sin posiciones dinámicas obteniendo un diagnóstico de una no unión del diente del axis y proponiendo una estabilización quirúrgica. Según sus propietarios, los signos clínicos no habían respondido al tratamiento médico con antinflamatorios, analgésicos, y reposo estricto. En el momento de la consulta presentaba tetraparesia ambulatoria, reflejos espinales y reacciones posturales normales, ventroflexión cervical e hiperestesia severa a la palpación y flexión del cuello, compatible con una neurolocalización a nivel de los segmentos medulares C1 – C5.
Tras la consulta, se realizaron radiografías de columna cervical en flexión controlada y extensión sin evidencia de subluxación vertebral; a continuación, se llevó a cabo un mieloTAC cervical con inyección de contraste lumbar en flexión y extensión donde se observó una fractura del diente del axis, que provocaba compresión ventral de la médula espinal durante la flexión, sin desplazamiento dorsal del cuerpo del axis (indicando integridad del ligamento atlanto-axial dorsal), ni compresión medular por su parte. En la reconstrucción 3D en tejido óseo de la columna cervical, el diente del axis presentaba bordes óseos irregulares, ayudando a determinar que la separación entre el axis y el diente podría tener un origen traumático y no congénito.
Posteriormente se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico en base al grado de compresión y falta de respuesta del paciente al tratamiento médico. La cirugía consistió en un abordaje ventral, la incisión se realizó desde el aspecto craneal de la laringe hasta la tercera vértebra cervical para acceder a la unión craneocervical ventral. Después de localizar la articulación atlanto-occipital y tras la artrotomía, se identificó el diente unido al ligamento apical y los ligamentos alares, además presentaba múltiples adherencias a la duramadre siendo necesario el fresado de la porción más craneal del cuerpo del atlas para acceder a la porción más caudal del diente. Se llevó a cabo la odontoidectomía, para lo que fue necesario desinsertar su unión a los ligamentos y retirar las adherencias cuidadosamente. Una vez extraído el diente, se llevó a cabo la fijación atlanto-axial, mediante la colocación de dos agujas transarticulares, dos tornillos corticales de 2.7mm en los pedículos del atlas, dos tornillos a nivel de la parte craneal del axis y un último tornillo en la línea media en la parte caudal del cuerpo del axis en dirección caudal. Finalmente, se recubrieron los implantes con polimetilmetacrilato. En el TAC post-quirúrgico se confirmó la retirada completa del diente del axis y la correcta colocación de los implantes.
El animal evolucionó favorablemente tras la cirugía procediendo a su alta hospitalaria 48 horas después de la intervención. Dos meses tras la cirugía, la hiperestesia cervical se había resuelto, la movilidad cervical había mejorado y se encontraba realizado una vida compatible con la normalidad.
Bajo nuestro conocimiento, este es el primer caso descrito de una odontoidectomía con fijación atlanto–axial por una fractura del diente del axis en un perro. En 2016, se documentó la odontoidectomía y fijación atlanto–axial en un perro por mineralización del ligamento transverso del atlas causando una radiculopatía compresiva.8
Este caso manifiesta la importancia de realizar una correcta interpretación de los hallazgos de imagen avanzada para tratar la verdadera causa de los signos neurológicos. En este sentido, fue determinante realizar pruebas de imagen en flexión que permitieron identificar que la causa de la compresión no era una inestabilidad atlanto-axial, sino el desplazamiento dorsal del diente fracturado durante la flexión del cuello. Por lo tanto, es probable que la fijación de la articulación exclusivamente no hubiera mejorado los signos clínicos.
A pesar de no haber observado un desplazamiento de la articulación atlanto-axial en las pruebas de imagen avanzada, se consideró necesaria la fijación de la articulación al haberse visto comprometidos los efectos estabilizadores de todos los componentes ventrales (cápsula articular, ligamentos occipitoatlantoaxiales y diente) y para evitar la rotura del ligamento atlanto-axial dorsal. 2 Además, en medicina humana se ha reportado una mayor descompresión de la medula espinal en aquellos pacientes sujetos a una fijación de la articulación atlanto-axial tras la odontoidectomía.9
En conclusión, nuestro caso clínico demuestra que, en aquellos pacientes diagnosticados de una fractura del diente del axis de origen traumático, la odontoidectomía es una técnica quirúrgica que considerar junto a una estabilización atlanto–axial cuando el proceso odontoide este produciendo una compresión de la medula espinal.
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