Introducción:

La anestesia general promueve el colapso alveolar, resultando en un descenso de la distensibilidad pulmonar y en cambios en la relación ventilación/perfusión (V/Q) en el pulmón^1,2.

Las maniobras de reclutamiento alveolar (MRA) y la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) han mostrado ser eficaces en pacientes humanos^1,3,5 y caninos^2,6 para corregir el colapso alveolar y evitar la reaparición del mismo durante la anestesia.

Se presenta el caso clínico de un paciente felino con baja distensibilidad pulmonar durante la anestesia general, que se corrigió con una maniobra de reclutamiento alveolar escalonada (MRAE).

Descripción del caso/s clínico/s:

El paciente, un gato Común Europeo, macho esterilizado, de 2 años y 5 kg, fue sometido a anestesia general para exéresis de quistes hepáticos de gran tamaño.

La analítica sanguínea mostró leucocitosis y aumento generalizado de las transaminasas hepáticas. Cuatro días antes de la intervención se realizó bajo anestesia general un estudio de Tomografía Axial Computerizada (TAC), que mostró la existencia de tres quistes hepáticos de 46x40mm, 61x35mm y 18x11mm respectivamente; no hubo complicaciones durante la anestesia para la realización de dicho TAC.

Dada la agresividad del paciente, no fue posible una exploración física antes de la anestesia. La premedicación anestésica se realizó con dexmedetomidina, metadona y ketamina, y la inducción anestésica con propofol a dosis efecto. Una vez intubada la tráquea del paciente, se inició el mantenimiento anestésico con isoflurano vaporizado en oxígeno al 100%. Posteriormente, se cateterizó un acceso arterial en arteria coccígea y se realizó un bloqueo del cuadrado lumbar bilateral con bupivacaína.

El paciente fue trasladado a quirófano, colocado en decúbito supino y conectado a la estación de anestesia (WATO-EX 35, Mindray), iniciándose el aporte de gas fresco con mezcla de oxígeno y aire al 50%. Durante la anestesia se registraron los siguientes parámetros: electrocardiograma (ECG), saturación de oxígeno (SpO2), presión arterial no invasiva (PANI), presión arterial invasiva (PAI), CO2 espirado (EtCO2) y temperatura.

Al inicio de la anestesia el paciente presentó hipotensión (presión arterial media, PAM, 50 mmHg), con buena respuesta a la administración de 3 mcg/kg de fenilefrina IV.

Cuando el paciente llevaba 30 minutos en decúbito supino, la SpO2 descendió al 91%, por lo que se inició ventilación mecánica controlada por volumen (VCV) con los siguientes parámetros: Vt 10 ml/kg, FR 15-17 rpm, I:E 1:2, pausa inspiratoria 30% y PEEP 3 cm H2O, obteniéndose muy leve mejoría (SpO2 93%). Se observó además una distensibilidad pulmonar muy baja para el peso del paciente (3-4 ml/cmH2O) y una presión pico (Ppico) relativamente elevada, de 16 cmH2O.

Ante esta situación, se decidió realizar una MRAE^2,6, alcanzando valores máximos de Ppico y PEEP de 20 y 10 cm H2O respectivamente y determinándose una PEEP óptima de 6 cm H2O. El paciente se mantuvo hasta el final de la anestesia en VCV con los siguientes parámetros: Vt 10 ml/kg, FR 17 rpm, I:E 1:2, pausa inspiratoria 30%, PEEP 6 cmH2O. Con esta maniobra la SpO2 aumentó hasta un 100%, la distensibilidad hasta 9 ml/cmH2O y la Ppico descendió hasta 10 cmH2O.

El resto de la anestesia transcurrió sin complicaciones reseñables y la recuperación fue adecuada.

Discusión y conclusiones:

Las atelectasias pulmonares se traducen en una pérdida de superficie de intercambio pulmonar¹, afectando al intercambio gaseoso y pudiendo presentarse hipoxemia e hipercapnia²; en este caso el paciente presentó una reducción de la SpO2 posiblemente asociada a baja distensibilidad pulmonar.

Las causas de colapso alveolar más frecuentes son la compresión del tejido pulmonar por pérdida de funcionalidad del diafragma y transmisión de la presión abdominal a la caja torácica, y la ventilación con elevadas fracciones inspiradas de oxígeno^1,2,4. En el caso descrito, la principal causa de descenso de la distensibilidad fue probablemente la marcada compresión del tejido pulmonar por elevada presión intra abdominal debida al tamaño de los quistes hepáticos, unida a la posición de decúbito supino, que facilita el desplazamiento craneal del diafragma⁴.

En conocimiento de los autores, este es el primer caso descrito hasta la fecha de una MRAE en un paciente felino bajo anestesia general. Dicha maniobra se realizó por extrapolación de la descrita en pacientes caninos^2,6,7 y humanos^1,5, adaptándose los valores de Ppico y PEEP máximos alcanzados a la especie para minimizar la repercusión hemodinámica y el riesgo de barotrauma. Se eligió esta maniobra en lugar de una de inflado sostenido por considerarse más segura y por permitir la estimación de una PEEP óptima para el paciente, ya que ésta ha demostrado ser más eficaz para prevenir un nuevo colapso pulmonar durante la anestesia tras una MRA que una PEEP estándar de 3-5 cm H2O⁶.

Se puede asumir que la MRAE realizada en este paciente fue efectiva en base la mejora de distensibilidad y SpO2, pero no puede asegurarse que produjera mejoría en la oxigenación arterial ya que no se realizaron gasometrías arteriales pre y post reclutamiento para estimar la PaO2. Además, el valor fisiológico de distensibilidad pulmonar no está descrito en gatos, por lo que se estimó por extrapolación del valor descrito en perros (aproximadamente 1 ml/cmH2O)^8.9.

Las MRA a menudo conllevan un impacto hemodinámico con descenso del gasto cardíaco (GC) y la PAM por las elevadas presiones intratorácicas aplicadas^2,10. En este caso, el GC del paciente no se estimó de forma directa, pero la PAM no sufrió ningún descenso significativo durante la maniobra, lo cual puede atribuirse tanto a que las presiones alcanzadas en la vía aérea no fueron tan elevadas como en las maniobras descritas en pacientes humanos1,5 y caninos^2,6, cómo al hecho de que el paciente había recibido una dosis de fenilefrina poco antes de la maniobra.

CONCLUSIONES:

La MRAE realizada en este paciente felino mostró ser efectiva, mejorando la distensibilidad pulmonar y la SpO2, así como segura a nivel pulmonar y cardiovascular.

Son necesarios futuros estudios para determinar la eficacia de las MRAE en gatos y los valores máximos de Ppico y PEEP que pueden alcanzarse sin riesgo de barotrauma y con mínimo impacto cardiovascular.

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MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR ESCALONADO DURANTE LA ANESTESIA DE UN PACIENTE FELINO