LINFEDEMA PRIMARIO EN UN PERRO DIAGNOSTICADO MEDIANTE LINFANGIOGRAFÍA INDIRECTA. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

Tipo:
Casos clínicos
Presentación:
ORAL
Área temática:
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (GEDI)
Instituciones:
(1) Clínica Veterinaria JC1 Veterinarios Murcia
(2) Clínica Veterinaria Sauces Cartagena
(3) Universidad Complutense de Madrid
(4) VetOracle Telediagnostics
(5) Veterios
Autores:
Sandra Sánchez-Porlán (1)
Antonio Manuel López-Sánchez (1)
Carmen Fuster (1)
Daniel Rojo (2)
Raquel Salgüero (3,4,5)
Introducción:

El linfedema es el acúmulo de líquido en el espacio intersticial, principalmente subcutáneo, ocasionado por un fallo en el drenaje linfático1. Puede ser primario (LP), causado por anomalías en los vasos (VL) o nódulos linfáticos (NL); o secundario, resultado de neoplasias, cirugías, traumatismos, parásitos, radioterapia o infecciones3.

El diagnóstico de LP debe basarse en la historia clínica y sintomatología3, pero la realización de una linfangiografía puede permitir visualizar el defecto congénito para establecer un plan terapéutico adecuado.

La linfangiografía puede realizarse de forma directa (LFD), inyectando agentes de contraste en VL o NL; o indirecta (LFID), infundiendo contraste en el tejido intersticial2,3.

Se han descrito diversas técnicas de linfangiografía en medicina veterinaria para detectar causas de LP principalmente basadas en LFD en radiografía; así como LFID y LFD para casos de quilotórax, tanto en radiología como tomografía computarizada (TC)4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18. Según los autores, no se ha descrito el diagnóstico de LP mediante linfangiografía indirecta utilizando TC, siendo el objetivo de este trabajo.

Descripción del caso/s clínico/s:

Se remite a nuestro centro un perro macho entero Border Collie, de 9 meses de edad y 19 kg de peso con historia de linfedema de la extremidad posterior izquierda (EPI) desde el mes de edad. El paciente ha sido tratado con vendajes, masajes y corticoesteroides con respuestas iniciales, pero posteriores recidivas.

El examen físico mostró un marcado edema con fóveas de la EPI. No se observó dolor, cojera, ni aumento de temperatura en la zona. No se encontraron por palpación los NL poplíteos en ninguna de las dos extremidades posteriores.

La analítica sanguínea fue normal. Se realizó un estudio de TC de pelvis y extremidades posteriores con series pre-contraste y series tras LFID inyectando 0.75 ml/kg de Iopramida en el subcutáneo de la región metatarsiana dorsal de ambas extremidades (siguiendo la técnica previamente descrita por Kim et al (2020))4 tomando series a los 3, 4, 8, 11, 14, 20, 25 y 30 minutos. Posteriormente, se efectuó una serie post-contraste intravenoso (2ml/kg Iopramida) inmediatamente y a los 3 minutos. El estudio demostró la ausencia de los NL poplíteos en ambas extremidades, con presencia de ambos ilíacos, encontrándose el izquierdo ligeramente aumentado de tamaño. La extremidad derecha mostró una apariencia normal de los VL. En la EPI se visualizó un engrosamiento hipoatenuante del tejido subcutáneo desde la rodilla hasta el aspecto distal de la extremidad. Se evidenciaron distal a la rodilla VL anómalos, tortuosos y aumentados de grosor, que terminaban de forma abrupta a nivel de la fosa poplítea, con ausencia de VL proximales a la rodilla. Las arterias y venas de la zona fueron normales. El paciente no mostró complicaciones o efectos secundarios.

El diagnóstico fue de agenesia bilateral de NL poplíteo, linfadenopatía ilíaca izquierda reactiva y LP de EPI, con displasia de VL distales a la rodilla y agenesia de VL proximales a la rodilla.

Se propuso un tratamiento de cirugía microvascular mediante la realización de shunts linfático-venosos, pero durante la planificación de la cirugía el paciente sufrió un empeoramiento agudo y se decidió continuar con tratamiento médico. A día de hoy se mantiene estable con medicación.

Discusión y conclusiones:

El LP puede incluir tres principales anomalías: 1) Aplasia o hipoplasia del conducto torácico o cisterna del quilo, 2) aplasia de los VL periféricos o incompetencia valvular congénita, 3) fibrosis de los NL o hipoplasia/aplasia de los NL3. En nuestro caso, nos encontramos frente a una agenesia bilateral del NL poplíteo con aplasia de los VL de la EPI.

Existen múltiples estudios en los que se han realizado LFD, tanto canalizando los VL como inyectando el contraste en el NL poplíteo o mesentéricos6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, así como LFID, en subcutáneo/submucosa de ano, recto, vagina o perianal15, 16, 17, 18. En el caso presentado no consideramos realizar LFD mediante canalización de los VL por la complejidad e invasión de la técnica. Tampoco se planteó realizarla en los NL poplíteos ya que ninguno de los dos fue palpable en la exploración física, confirmándose la agenesia bilateral de los mismos posteriormente. Así mismo, las técnicas que incluyen administración del contraste en los NL mesentéricos, subcutáneo/submucosa de ano, recto, vagina o perianal, no se realizaron ya que no permiten delimitar los VL de las extremidades posteriores, además de tratarse de técnicas más invasivas que han reportado algún caso de infecciones locales.

Recientemente, se han descrito dos nuevas técnicas de LFID mediante la inyección subcutánea de contraste en la región metatarsiana dorsal4 y en las almohadillas metatarsianas5 en casos de quilotórax para la visualización del conducto torácico y cisterna del quilo. En estos estudios también se pudieron visualizar los VL de las extremidades posteriores, por lo que decidimos utilizar estos protocolos para nuestro caso clínico. Se intentó realizar la inyección de contraste en las almohadillas, pero los operadores no consiguieron inyectar la cantidad suficiente para una LFID, por lo que se procedió a realizar la inyección del mismo a nivel subcutáneo de la región metatarsiana dorsal. La técnica resultó satisfactoria ya que se obtuvo un linfangiograma completo de ambas extremidades pudiendo llegar al diagnóstico definitivo sin complicaciones. La dosis descrita para obtener un buen detalle de los VL fue entre 0.75 ml/kg y 1 ml/kg4. En nuestro caso se consiguió una imagen diagnóstica inyectando 0.75 ml/kg.

En conclusión, la técnica de LFID por TC mediante la inyección de contraste subcutáneo a nivel dorsal de la región metatarsiana es de utilidad en casos de LP para visualizar los VL y NL de las extremidades posteriores. Además, es una técnica sencilla de realizar para poder detectar las posibles anomalías congénitas en casos de LP, y así poder establecer el plan terapéutico/quirúrgico más adecuado.

Bibliografía:
  1. Fossum TW, Miller MW: Lymphedema. Etiopathogenesis. J Vet Intern Med 1992; 6 (5): 283-93.
  2. Fossum TW, King LA, Miller MW, Butler LM: Lymphedema. Clinical signs, diagnosis, and treatment. J Vet Intern Med. 1992 Nov-Dec ; 6(6): 312-9.
  3. Scansen BA, Bonagura JD. Venous and Lymphatic Disorders. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Cote E, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 8th ed. St Louis, MO: Elsevier; 2017:3266-3272.
  4. Kim K, Cheon S, Kang K, Hwang Y, Oh D, Yoon J, Choi M: Computed tomographic lymphangiography of the thoracic duct by subcutaneous iohexol injection into the metatarsal region. Vet Surg. 2020 Jan; 49(1): 180-186.
  5. Lin LS, Chiu HC, Nishimura R, Fujiwara R, Chung CS: Computed tomographic lymphangiography via intra-metatarsal pad injection is feasible in dogs with chylothorax. Vet Radiol Ultrasound. 2020 Jul; 61(4): 435-443.
  6. Prier JE, Schaffer B, Skelley JF: Direct lymphangiography in the dog. J Am Vet Med Assoc. 1962 May 1; 140: 943-7.
  7. Skelley JF, Price JE, Koehler R: Applications of direct lymphangiography in the dog. Am J Vet Res. 1964 May; 25: 747-55.
  8. Hall RC, Krementz ET: Lymphangiography by lymph-node injection. JAMA. 1967 Dec 25; 202(13): 1136-9.
  9. Johnson EG, Wisner ER, Kyles A, Koehler C, Marks SL: Computed tomographic lymphography of the thoracic duct by mesenteric lymph node injection. Vet Surg. 2009 Apr; 38(3): 361-7
  10. Singh A, Brisson BA, Nykamp S, O'Sullivan ML: Comparison of computed tomographic and radiographic popliteal lymphangiography in normal dogs. Vet Surg. 2011 Aug; 40(6): 762-7
  11. Millward IR, Kirberger RM, Thompson PN: Comparative popliteal and mesenteric computed tomography lymphangiography of the canine thoracic duct. Vet Radiol Ultrasound. 2011 May-Jun; 52(3): 295-301.
  12. Kim KY, Park JH, Tsauo J, Shin JH: A Canine Model for Lymphangiography and Thoracic Duct Access. Korean J Radiol. 2020 Mar; 21(3): 298-305.
  13. Carvajal JL, Case JB, Vilaplana Grosso F, Huynh E, Verpaalen V, Fox-Alvarez A, Regier PJ: Anatomic and volumetric characterization of the cisterna chyli using CT lymphangiography and computer-assisted design software in dogs with idiopathic chylothorax. Vet Radiol Ultrasound. 2020 May; 61(3): 312-321.
  14. Rengert R, Wilkinson T, Singh A, Brisson BA, Fransson B. Morphology of the cisterna chyli in nine dogs with idiopathic chylothorax and in six healthy dogs assessed by computed tomographic lymphangiography. Vet Surg. 2021 Jan; 50(1): 223-229.
  15. Becker M, Adler L, Panish JF: Rectal lymphangiography in dogs. Radiology. 1968 Nov; 91(5): 1037-8.
  16. Sudan D, Miller S, Mellinger J: Colonoscopic indirect lymphangiography in a canine model. Surg Endosc. 1993 Mar-Apr;7(2):96-9.
  17. Iwanaga T, Tokunaga S, Momoi Y: Thoracic duct lymphography by subcutaneous contrast agent injection in a dog with chylothorax. Open Vet J. 2016; 6(3): 238-241.
  18. Ando K, Kamijyou K, Hatinoda K, Shibata S, Shida T, Asari M. Computed tomography and radiographic lymphography of the thoracic duct by subcutaneous or submucosal injection. J Vet Med Sci. 2012 Jan; 74(1): 135-40.