A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO DE NARCOLEPSIA/CATAPLEXIA ADQUIRIDA TRATADO CON ÉXITO CON ATIPAMEZOL
(2) Anicura Hospital Veterinario Valencia Sur
Sergio Moya García (1)
Elena López Medina (1)
Antonio Benítez Rodríguez (1)
Sergio Ródenas González (2)
La narcolepsia es un trastorno del sueño descrito en animales y humanon. Existen varias publicaciones sobre ésta descrita hasta en más de 17 razas apareciendo de forma genética y recientemente descrita como signo adquirido. Esta enfermedad muestra características muy parecidas a la narcolepsia humana1 y en dicha bibliografía se encuentran referenciados varios artículos sobre la narcolepsia en perros.
En los seres humanos el desencadenante suele ser una emoción fuerte que en los animales se traduce en el momento de la comida o juego. Esta enfermedad se asocia con déficit en la neurotransmisión de hipocretina-1.1, 7, un neuropéptido hipotalámico que aumenta tras la privación del sueño y ejercicio intenso2. En humanos sucede por la pérdida de neuronas productoras del neuropéptido, que sirven para impulsar y sincronizar las células monoaminérgicas y colinérgicas.5 Los signos que suelen observarse principalmente corresponden a la cataplexia asociada la cual se considera patognomónica de la narcolepsia.3 Animales que presentan mayor somnolencia y son capaces de cambiar de vigilia sueño con mayor frecuencia.
Los ataques catapléxicos comienzan por el fallo de las extremidades traseras y continúan por el resto del cuerpo llegando a un colapso de las cuatro extremidades y cuello flácidos. En caso de duraciones largas llegan a dormirse entrando en fase REM.1 Se puede definir la cataplexia como la pérdida de actividad de las células noradrenérgicas que mantienen el tono muscular y activan las neuronas medulares supresoras del mismo.5
Yorkshire Terrier macho fértil de 10 años sin enfermedades previas que acude a consulta por episodios agudos y paroxísticos de colapso y desvanecimiento, más acentuados en momentos de comida y juego. El examen físico general, analítica general incluyendo hormonas tiroideas, D-dímeros, radiografías y ecografía no mostraron alteraciones. Los episodios de colapso generalizado comenzaron con pedaleo de las extremidades posteriores, colapso flácido de las anteriores, ventroflexión cervical y en ocasiones termina con el animal durmiéndose. El examen neurológico entre episodios es normal.
La clínica del paciente con semejanza a crisis epileptiformes, alteración del sensorio o cataplexia abarca la localización de tálamo-córtex y tronco del encéfalo (SRAA). El diagnóstico diferencial además de las posibilidades de colapso (epilepsia, síndrome miasténico, colapso inducido por ejercicio, síncopes) incluye la narcolepsia genética o la narcolepsia adquirida (secundaria a meningoencefalitis de origen desconocido, infeccioso, neoplasia o una encefalopatía vascular).
La Resonancia Magnética del neurocráneo evidenció una hidrocefalia severa, siringomielia y lesiones difusas multifocales hiperintensas, en secuencias ponderadas en T2W y FLAIR e iso-hipointensas en secuencias T1W, extendiéndose desde el lóbulo parietal derecho hacia el temporal ipsilateral, tálamo-córtex y en la médula espinal cervical con bordes mal definidos, sin captación de contraste intravenoso gadolinio, lo que es sugestivo de un origen inflamatorio. No se realiza extracción y análisis de LCR debido al rechazo de los propietarios.
Tras resultados se toma como diagnóstico más probable una narcolepsia adquirida por meningoencefalitis de origen desconocido. Se realizan serologías de enfermedades infecciosas y proteinograma que resultan negativas.
Se instauró un tratamiento empírico a base de prednisona a 1mg/kg cada 12 horas e imipramina a 3,3mg/kg cada 8 horas, con el que presenta episodios más cortos y recuperación más rápida pero la misma frecuencia.
Como alternativa al tratamiento realizamos una prueba con atipamezol a 0,025mg/kg intramuscular. Tras 15 minutos de la inoculación se ofrece comida al paciente que no evidenció episodios de cataplexia/narcolepsia. Volvimos a ofrecer comida y juego cada 15 min durante 1h y 30’, (el tiempo que tarda el fármaco en dejar de hacer efecto). El paciente no volvió a mostrar episodios de colapso durante este tiempo reanudándolos tras pasar el periodo descrito. Repetimos esta prueba durante 3 días consecutivos de hospitalización en diferentes horas con mismos resultados.
La aplicación intranasal de atipamezol no mostró la misma respuesta, tampoco su aplicación oral. En el momento de la redacción el paciente se encuentra en buen estado, con un manejo amplio por parte de los propietarios sobre la enfermedad que ayuda a la reducción del número de episodios pero sin eficacia del tratamiento prescrito.
La narcolepsia adquirida ha sido descrita secundaria a las meningoencefalitis de origen desconocido.3 La semiología de los episodios del paciente es prácticamente patognomónica de esta enfermedad, comenzando por una cataplexia al comer o jugar.1,3 Por la edad de presentación descartamos un origen genético (10 años), y aunque las lesiones no conincidan en la zona típica en la que se manifiesta la narcolepsia,3,6 debido a la ausencia de otras enfermedades se valora como diagnóstico más probable una meningoencefalitis de origen desconocido como causa subyacente, sin poder asegurarlo debido a la falta de prueba de LCR. El origen infeccioso se descarta mediante serología y proteinograma que resulta normal.
Debido a la no eficacia de los fármacos utilizados, buscamos una alternativa al tratamiento, habiendo observado que tras revertir los efectos de la anestesia para la resonancia no presenta cataplexia durante un tiempo determinado. Los receptores alfa2 adrenérgicos afectados por el déficit de hipocretina-1 se encuentran en las sinapsis entre los tejidos periféricos y las neuronas posganglionares simpáticas que segregan noradrenalina en el sistema nervioso autónomo. Existen dos tipos de receptores adrenérgicos los alfa y los beta,8 y fármacos capaces de diferenciar entre ellos como el atipamezol. Éste inhibe de forma competitiva los receptores alfa-2 adrenérgicos y actúa revirtiendo los agonistas de estos mismos receptores.9 En el caso que nos ocupa tras una dosis de 0,025mg/kg intramuscular se evidenció la ausencia de crisis inducidas con comida durante al menos 90 minutos, cuadrando con la eficacia bibliografiada de este fármaco.4 Al terminar la efectividad del atipamezol se evidenciaron episodios asociados a la ingesta de comida y juego, de nuevo. Se recetó atipamezol intranasal antes de las comidas, pero no surtió efecto.
En conclusión para los autores el desarrollo de un tratamiento específico de los receptores alfa2 adrenérgicos como el atipamezol podría ayudar en el manejo del paciente narcoléptico, siendo necesarios estudios con un mayor número de pacientes para determinar eficacia y estudios de otras vías de absorción de larga duración. Este fármaco nunca había sido usado anteriormente aunque sí otros específicos de los receptores alfa2-adrenérgicos lo que indica el futuro de la investigación.
1-. Tonokura, M., Fujita, K., Nishino, S. Review of pathophysiology and clinical management of narcolepsy in dogs. Veterinary Record (2007) 161, 375-380
2-. Wu, M.-F., J. John, N. Maidment, H. A. Lam, and J. M. Siegel. Hypocretin release in normal and narcoleptic dogs after food and sleep deprivation, eating, and movement. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 283: R1079–R1086, 2002
3-. Santifort, K.M., Ives, E.J., et al. Suspected acquired narcolepsy in 8 dogs. J Vet Intern Med. 2021;35:1448–1454.
4-. Granholm, M., McKusick, B.C., Westerholm, F.C., Aspergrén, J.C. Evaluation of the clinical efficacy and safety of intramuscular and intravenous doses of dexmedetomidine and medetomidine in dogs and their reversal with atipamezole. Veterinary Record (2007) 160, 891-897
5-. Siegel, J.M., Boehmer, L.N. Narcolepsy and the hypocretin system—where motion meets emotion. Natrure Clinical Practice Neurology; Oct, 2006 Vol. 2 N10.
6-. Mari, L., Shea, A. Symptomatic Narcolepsy/Cataplexy in a Dog with Brainstem Meningoencephalitis of Unknown Origin. J Am Anim Hosp Assoc 2020; 56:e562-01
7-. Dauvilliers, Y., Billiard, M., Montplaisir, J. Clinical aspects and pathophysiology of narcolepsy. Clinical Neurophysiology 114 (2003) 2000–2017
8-. Klein, B.G. Cunningham, Fisiología Veterinaria. Elsevier. Ed.5 en Español. (2014)
9-. Plumb, D.C. Plumb’s Veterinary Drug Handbook. Wiley Blackwell. Ed.9. (2018)
