Sospecha de posible progresión de plasmocitoma óseo a mieloma múltiple en un perro
Inamaculada Orjales Galdo (1)
Mirian Pereiro Gonzalez (1)
Greta Tavani (1)
Daniel Barreiro Vazquez (1)
German Santamarina Pernas (1)
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia derivada de células plasmáticas (CP) que representa menos del 1% de todos los tumores malignos, el 8% de los hematopoyéticao y el 3,6% de todos los tumores primarios y secundarios óseos en perros(1). Suele afectar a animales de edad avanzada (entre 8-12 años) y su diagnóstico se basa en la presencia de al menos 2 de los siguientes: proteinuria de cadenas ligeras; gammapatía monoclonal en electroforesis; plasmacitosis de médula ósea (>20% de las células presentes son CP); y lesiones óseas líticas. Es común que los pacientes tengan solo 3 (u ocasionalmente 2) de estas características(1,2).
El plasmacitoma solitario óseo (POS) es un tumor óseo primario raro caracterizado por la proliferación monoclonal de CP ubicadas en un segmento óseo, con plasmacitosis medular nula o mínima y sin otros síntomas que los derivados de la lesión primaria. La ubicación vertebral es la más común, pero pueden afectar a costillas, esternón, hueso ilíaco y huesos largos. Algunos autores sugieren que el POS representa una manifestación temprana de mieloma múltiple(3). En medicina humana se considera que hasta 50% de los casos pueden evolucionar y considerarse una variante clínica o estado inicial del MM, sin embargo, el curso de tiempo desde el desarrollo tumoral local hasta MM puede ser de meses a años(4).
En este trabajo se informa de un caso de MM en el cual tres años antes se identificó una lesión sugerente con POS.
Un macho mestizo castrado de 15 años fue consultado por dolor al masticar y disminución de apetito. Sus propietarios indicaron disminución de la actividad y de interacción con el medio, pero achacaban este problema a su avanzada edad. Como antecedentes destacan varios episodios de enfermedad vestibular que remitieron espontáneamente, padecía enfermedad articular degenerativa y enfermedad renal crónica (Estadio IRIS II) no proteinúrica y se encontraba en tratamiento con amlodipino y bedinvetmab (Librela 15 mg aplicación mensual). Figuraba también un estudio tomográfico (TC), realizado 42 meses atrás, para evaluación ortopédica en el que se había detectado a nivel del cuerpo vertebral (T2) una lesión osteolítica de 0,7cm con bordes redondeados, bien definidos y monostótica. Tres meses más tarde se repitió el TC y ante la ausencia de progresión de la lesión y de síntomas relativos a la misma, se consideró como diagnostico más probable un proceso no agresivo (quiste óseo benigno/quiste aneurismático/quiste óseo epidermoide) versus posible POS. Hasta la fecha de consulta, salvo episodios puntuales de problemas de movilidad, no presentó sintomatología que, desde un punto de vista ortopédico o neurológico, hubieran sido asociados con este hallazgo.
En el momento de consulta el paciente se encontraba correctamente vacunado y desparasitado y consumía una dieta prescripción renal. El examen físico no evidenció anormalidades, a excepción de enfermedad periodontal generalizada grado 2. Era un paciente ambulatorio, más manejable y tranquilo que en anteriores exploraciones, su condición corporal era buena (peso estable), y su presión arterial sistólica era de 150mmHg (media 3 medidas).
Se realizó analítica sanguínea y urianálisis. Se observó leve anemia no regenerativa (HCT 34,4%; VR:37.3-61.7 y recuento reticulocitos de 30,1K/μL; VR:10.0-110.0), recuento leucocitario dentro de valores referencia (11,62K/μL; VR:5.05-16.76) con presencia de linfocitosis (7,94K/μL; VR:1.05-5.10) y recuento plaquetario normal (201K/μL; VR:148–484). El frotis de sangre confirmó linfocitosis de morfología heterogénea y en su mayoría de tamaño intermedio. En la bioquímica destacaba la presencia de hiperproteinemia (TP 15,2g/dL; VR:5.2-8.2), con albumina de 2,8g/dL (VR:2.2-3.9) y globulina calculada de 12,4g/dL (VR:2,5-4,5 g/dL), azotemia (creatinina 2,8mg/dL; VR:0.5-1.8), con valores de calcio y fósforo dentro de intervalo de referencia (Ca 10,6mg/dL; VR:7.9-12.0 y P 5,1mg/dL; VR:2.5-6.8) con resto de parámetros en normalidad. En el urianálisis destacaba una densidad de orina de 1.022, sin proteinuria (tira y reacción de sulfosalicílico) ni otras anormalidades y con sedimento inactivo. Se solicito proteinograma que evidenció un pico estrecho y único en región beta sugestivo de gammapatía monoclonal con serología negativa para Leishmania infantum.
En base a las pruebas realizadas la principal sospecha era de un MM por lo que se procedió a estudio tomográfico y aspirado de médula ósea. La TC mostró múltiples lesiones osteolíticas (vértebras de la columna torácica y lumbar T3, T8, T12, T13 y L1) de márgenes mal definidos que afectaban al cuerpo y pedículos vertebrales de forma asimétrica. La médula ósea mostró un incremento significativo de CP (superior 20%) que presentaban criterios de malignidad (binucleación, pleomorfismo, células en llama).
En base a los hallazgos obtenidos (lisis ósea, gammapatia monoclonal y plasmocitosis en médula ósea) se estableció un diagnóstico de MM, con sospecha de posible progresión de POS anterior.
El paciente fue tratado inicialmente con melfalan oral en protocolo pulsado (7mg/m2/día x5/días consecutivos c/21 días) y prednisona (0,5mg/kg x10/días y 0,5mg/kg/48 horas indefinidamente). Tras primer ciclo experimentó efectos adversos (trombocitopenia y neutropenia de grado 4) que requirieron un corto ingreso y reintroducción de tratamiento a días alternos de presdnisona y melfalan c/72 horas (0,1mg/kg). Hasta la fecha de redacción (3 meses) se encuentra en remisión laboratorial con alb 3,1g/dL (VR:2.2-3.9) y globulinas 4,0g/dL (VR:2.5-4.5) y buena calidad de vida. No se realizó reevaluación de las lesiones esqueléticas ni de la médula ósea.
Los hallazgos clínico patológicos identificados en este paciente no generan dudas en cuanto al diagnóstico de MM(1,2), sin embargo no es posible asegurar que este de deba a la progresión de un plasmocitoma óseo solitario. Para el diagnóstico de POS se hubiera necesitado realizar una biopsia de la lesión que mostrara la infiltración de células plasmáticas clonales y otra de la médula ósea de cualquier hueso que indicase ausencia de las mismas. En su momento dada la ausencia de progresión de la lesión y el difícil acceso a la misma estas pruebas no fueron realizadas.
Cuando se detecta radiográficamente una lesión vertebral osteolítica, especialmente en lesiones como la aquí descrita (con preservación de la forma vertebral y centrado de la lesión en el hueso) se debe obtener una biopsia y considerar entre otros la posibilidad de un plasmocitoma óseo que podría ser potencialmente tratable mediante una combinación de cirugía, radioterapia y/o quimioterapia(3).
(1) David M. Vail, Douglas H. Thamm, Julias M. Liptak. (2019). Hematopoietic Tumors. En Withrow and MacEwen's Small Animal Clinical Oncology (Sixth Edition). Editor(s): David M. Vail, Douglas H. Thamm, Julias M. Liptak. W.B. Saunders 2019 Pages 688-772
(2) Jacobs RM, Messick JB, Valli VE. Tumors of the skin and hemo-lymphatic system. In: Meuten, DJ, ed. Tumors of domestic animals. 4th ed. Ames, Iowa: Iowa State University Press, 2002;163–164.
(3) Rusbridge C, Wheeler SJ, Lamb CR, Page RL, Carmichael S, Brearley MJ, Bjornson AP. Vertebral plasma cell tumors in 8 dogs. J Vet Intern Med. 1999 Mar-Apr;13(2):126-33
(4) Bertanha F, Boufelli G,de Camargo OP, Baptista AM, Caiero MT, de Oliviera CR et al. Oncologic progression of bone plasmocytomas to multiple mieloma. Clinics. 2006; 61:139-46
