Introducción:

El plegamiento traqueal (tracheal kingking) es una alteración dinámica de la tráquea que pierde su estructura lineal y tiende a curvarse^1-3. Aparece principalmente afectando a la tráquea cervical durante episodios de tos y/o espiración forzada en pacientes con traqueomalacia, especialmente aquéllos con herniación craneal de lóbulos pulmonares^1-3. Se describe el caso de un perro con plegamiento intratorácico asociado a hipoplasia segmentaria congénita de la tráquea.

Descripción del caso/s clínico/s:

Un Pekinés macho castrado (11 años, 4.1 kg) fue atendido por severa dificultad respiratoria crónica. Padecía respiración ruidosa y laboriosa desde cachorro, pero en los últimos meses había empeorado y su calidad de vida era pobre. Había sido sometido a rinoplastia años antes y recibido múltiples terapias a lo largo de su vida describiendo mejoría parcial no persistente con corticoterapia..

A la exploración, se identificó anatomía braquicefálica extrema. Buena condición corporal (ICC: 5/9), alerta, mucosas rosadas, tiempo de relleno normal, pulso firme, irregular (100 ppm, compatible con arrtimia sinusal). Disnea mixta patente con aumento de profundidad y esfuerzo, acompañado de estridor y apertura de boca al final de la inspiración. La presión lateral colapsaba la laringe fácilmente. Tráquea de consistencia firme a la palpación sin aumento de reactividad. Leves sonidos de estertor-estridor y aumento de sonidos laringotraqueales con auscultación pulmonar normal. Resto sin anomalías relevantes para el caso. El análisis de sangre (hematología y bioquímica completa) no reveló datos remarcables.

Se realizaron radiografías lateral y ventrodorsal de cuello y tórax (Figura 1). Se identificó disminución de diámetro traqueal en región T1-T3. Campos pulmonares normales (ligero patrón bronquial). Silueta cardiaca normal (TCV: 9.5 UV, normal<10.5).

Se hizo un examen fluoroscópico dinámico de vías aéreas con el paciente consciente, durante respiración normal y tos inducida (Figura 1). Se apreció un pleglamiento cráneo-caudal longitudinal de la tráquea en T1-T3 durante inspiración normal hacia el segmento traqueal hipoplásico y colapso dinámico espiratorio de dicho segmento. No se evidenció herniación craneal de lóbulos pulmonares.

A continuación, se realizó exploración endoscópica de vías aéreas. Los principales hallazgos fueron: desplazamiento medial severo de aritenoides con amplio contacto de sus extremos si bien mostraba abducción enérgica y sincrónica con la inspiración (Figura 2). Ventrículos evertidos y mucosa laríngea en conjunto edematosa conformando estrechamiento severo de glotis. La tráquea presentaba forma redondeada, reduciéndose significativamente de diámetro de manera homogénea hacia tercio distal, con solapamiento dorsal de extremos de los cartílagos traqueales (Figura 2). No se apreció colapso dinámico de tráquea o bronquios. La mucosa no mostró cambios a destacar ni exceso de mucosidad. El estudio citológico fue compatible con inflamación crónica; cultivo negativo.

En la tomografía computarizada del tórax, destacó la disminución simétrica y concéntrica de diámetro traqueal en región mediotorácica (T1-T3) que, a diferencia del resto de la tráquea, no se distendía tras insuflación (presión positiva 20 cm agua) (Figura 1).

Se concluyó la presencia de obstrucción estática y dinámica de vías aéreas inducida por combinación de colapso laríngeo e hipoplasia traqueal de segmento T1-T3 con plegamiento traqueal dinámico. Se indicó control médico de la inflamación crónica (sobre todo laríngea) mediante corticoterapia inhalada. Se hipotetizó que el plegamiento podría ser en parte secundario a la obstrucción laríngea por lo que se consideró probable beneficio de cirugía laríngea. Se realizó ablación aritenoidea completa mediante láser cuyo procedimiento y recuperación fueron exitosos pero no modificaron el cuadro clínico. Como segunda aproximación, se planteó posible colocación de prótesis intratraqueal (stent) que fue rechazada por los propietarios.

Discusión y conclusiones:

El plegamiento traqueal está escasamente descrito en la literatura. Su presentación se asocia a la combinación de debilidad estructural de la tráquea característica de razas predispuestas a traqueobroncomalacia y colapso dinámico espiratorio de vías intratorácicas^1-3. En estos casos, los episodios de tos o espiraciones forzadas tienden a producir también prolapso de lóbulos pulmonares, siendo un factor que probablemente participe en el plegamiento, que se localiza generalmente en la porción cervical de la tráquea, próxima a la entrada del tórax^1-3. Sin embargo, el paciente del caso descrito no presentaba hallazgos compatibles con traqueobroncomalacia ni herniación de lóbulos pulmonares. La consistencia a la palpación traqueal era correcta y no se constató flaccidez de cartílagos/membrana dorsal o colapso dorsoventral de tráquea o bronquios en la exploración endoscópica y fluoroscópica dinámicas. Los hallazgos mostraban en cambio la presencia de un segmento intratorácico con características hipoplásicas y el plegamiento ocurría justo afectando a la porción de tráquea craneal al mismo. La hipoplasia segmentaria está escasamente descrita⁴ siendo más frecuente la afección de toda la tráquea en perros braquicéfalos⁵. Además de la localización anatómica, otra diferencia con los plegamientos asociados a traqueomalacia y herniación de lóbulos reside en que en este caso el plegamiento se producía durante la inspiración normal, no de manera intermitente por aumento espiratorio de presión intratorácica (tos, espiración, quejidos)^1-3. La presencia concomitante de hipoplasia traqueal y colapso laríngeo obviamente favorecía el plegamiento traqueal (y viceversa) al modificar la resistencia al flujo aéreo y, por tanto, las presiones intratorácicas y el esfuerzo, empeorando la obstrucción. Considerando la nula distensibilidad de la porción traqueal hipoplásica (objetivado mediante insuflación forzada), era poco probable esperar que un stent evitase el plegamiento y colapso secundario, dado que estas prótesis están previstas más bien para ejercer fuerza radial y evitar el colapso centrípeto, permitiendo los movimientos longitudinales de la tráquea. La selección de un stent de diámetro apropiado hubiese sido también controvertida, considerando la gran diferencia de diámetros entre distintos segmentos de la tráquea de este paciente⁶. Adicionalmente, la presencia de un stent podría introducir tos en el cuadro clínico, ausente en este paciente. Por ese motivo se consideró que la cirugía laríngea era de elección. Sin embargo, la nula respuesta clínica obtenida lleva a considerar que la hipoplasia segmentaria y plegamiento traqueal secundario eran los determinantes. No es descartable que un diagnóstico e intervención tempranos pudieran haber ofrecido mejores resultados.

En conclusión, se presenta un caso particular con una rara alteración conformacional de vías aéreas que al tolerarse durante un largo periodo de tiempo determinó la aparición de consecuencias dinámicas peculiares cuya correcta caracterización requiere la combinación de técnicas de imagen avanzadas.

Bibliografía:

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Plegamiento traqueal intratorácico dinámico en un perro: evaluación endoscópica, fluoroscópica y mediante tomografía axial computarizada