Dificultad en el diagnóstico de una bronconeumonía eosinofílica en un perro.
(2) T-Cito
Enrique Villaluenga Rodriguez (1)
Sergio Monteagudo Aguado (1)
Isabel Rodríguez Piñeiro (1)
Antonio Melénez Lazo (2)
La bronconeumopatía eosinofílica (EBP) se caracteriza por la presencia de un infiltrado eosinofílico en el parénquima pulmonar y/o en la mucosa bronquial.1 Su etiopatogenia no está bien caracterizada pero se cree que puede estar asociada a respuestas de hipersensibilidad. Se manifiesta clínicamente por episodios de tos leve hasta taquipnea, disnea o intolerancia al ejercicio en casos graves2,3 Presentamos un caso de EBP con una presentación radiológica y citológica atípica.
Acude a consulta una Shih Tzu hembra castrada de 4 años con tos productiva acabada en arcada de dos semanas sin respuesta al tratamiento con antibioterapia (amoxicilina-ácido clavulánico) y AINE. Radiografías previas mostraron una consolidación pulmonar en la parte caudal del lóbulo craneal izquierdo y una imagen nodular en la zona de proyección de los linfonodos traqueobronquiales (Imagen 1a); una hematología mostró una eosinofilia leve. Una tomografía computarizada (TC) de tórax evidenció una masa pulmonar en lóbulo craneal izquierdo (aspecto caudodorsal del segmento caudal) consistente con neoplasia (adeno/carcinoma vs sarcoma histiocítico) (Imagen 1b). El examen citológico (PAAF) de la lesión pulmonar resultó compatible con un proceso inflamatorio eosinofílico (porcentaje de eosinófilos > 5%). El perro fue remitido a nuestro centro con un diagnóstico presuntivo de neoplasia pulmonar.
El examen físico mostró una taquipnea leve sin alteraciones en la auscultación cardiopulmonar y reflejo tusígeno negativo. Llegados a este punto las hipótesis diagnósticas principales de un paciente con tos, eosinofilia periférica y un patrón pulmonar intersticial nodular fueron una bronconeumopatía eosinofílica (infecciosa, principalmente parasitaria o fúngica, o idiopática) o de un proceso neoplásico con eosinofilia paraneoplásica.
El hemograma confirmó una leucocitosis neutrofílica con leve eosinofilia ((2.24*109/L (ref. val. 0.14-1.97)); el SNAP test Angio Detect Idexx y el SNAP test 4DX plus Idexx, realizados para la detección de una posible angiostrongilosis y dirofilaroisis respectivamente, fueron negativos y el examen coprológico seriado (flotación y Baermann) también lo fue. Posteriormente, se realizó una broncoscopia y un lavado broncoalveolar (BAL). La broncoscopia mostró una ligera hiperemia y abundante secreción mucosa con marcada reducción de la luz bronquial de la porción caudal del bronquio craneal izquierdo, junto con colapso bronquial dinámico y secreción mucosa en el lóbulo accesorio. La citología del BAL evidenció una inflamación eosinofílica marcada (porcentaje de eosinófilos del 49%) con un componente neutrofílico y proliferación epitelial cuyas atipias celulares sugirieron la posibilidad de una neoplasia subyacente (Imagen 2). Sobre el líquido del BAL se cursaron PCRs de Mycoplasma spp. y Bordetella bronchiseptica con resultado positivo débil y negativo respectivamente y cultivos bacterianos y fúngicos con resultado negativo. A la espera de los resultados y dada la estabilidad clínica del perro, se decidió iniciar un curso de tratamiento médico basado en doxiciclina y glucocorticoides a dosis antiinflamatorias.
La edad de presentación, la presencia de eosinofilia periférica, los hallazgos de la citología (punción y BAL) y el engrosamiento peribronquial generalizado observado durante la broncoscopia fueron sugestivos de una bronconeumopatía eosinofílica. Sin embargo, los hallazgos de la TC (patrón nodular) y de la citología del BAL (atipias celulares), junto con la falta de respuesta clínica ni radiográfica a una semana de tratamiento médico con glucocorticoides, no permitían descartar un proceso neoplásico. Finalmente, se decidió realizar una lobectomía y resección del linfonodo traqueobronquial por toracotomía para posterior estudio histopatológico. La histopatología pulmonar fue compatible con una EBP intensa con bronquiectasia y abundante material mucoide en luz bronquial y alveolos. El linfonodo presentaba infiltración eosinofílica y macrofágica. No se evidenciaron agentes causales. El perro fue dado de alta con un tratamiento a base de glucocorticoides (1mg/kg/día)3y unos días de antibioterapia (doxiciclina). Una retirada de glucocorticoides de forma progresiva fue monitorizada durante dos meses hasta su retirada total voluntaria por la propietaria. Cinco meses después, se encuentra clínicamente asintomática sin tratamiento médico.
El diagnóstico de la EBP está basado en la presentación clínica, patrón radiográfico o tomográfico, así como el conjunto de hallazgos broncoscópicos, demostración de infiltración eosinofílica mediante la citología del BALF o en la histopatología pulmonar. 2,4 Los hallazgos radiológicos más comunes se caracterizan generalmente por la presencia de un patrón broncointersticial de diferentes grados de gravedad, a veces acompañado por infiltrado alveolar, bronquiectasia y engrosamiento peribronquial.2,4Los hallazgos tomográficos pueden ser heterogéneos incluyendo engrosamiento de la pared bronquial, oclusión de la luz bronquial así como bronquiectasias, siendo cambios que pueden ser desde generalizados más comúnmente, pero también localizados, lobulares o multifocales.2 Un patrón nodular ha sido reportado en el 33% de los casos en un estudio y linfadenopatía en el 80% de ellos.4 El diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares en perros incluye: neoplasia primaria y secundaria, granulomatosis linfomatoide, absceso, granulomas de diversos orígenes, quistes parasitarios y hematoceles4,5. En este caso, se realizó un estudio exhaustivo de los diferentes diagnósticos diferenciales descartando inicialmente las causas infecciosas; el hemograma evidenció una eosinofilia periférica, en acuerdo con otros estudios de EBP que describen dicho hallazgos en aproximadamente el 60% de los pacientes.1 La citología del BALF mostró una marcada inflamación eosinofílica, sin embargo, además se evidenció una población epitelial con atipias moderadas que podrían reflejar un carcinoma subyacente.6 Eosinofilias periféricas paraneoplasicas han sido descritas acompañando a carcinomas pulmonares en medicina humana7. La imposibilidad de obtener un diagnóstico definitivo, aún habiendo empleado pruebas relativamente invasivas (TC, broncoscopia y BAL), nos llevó a la realización de una lobectomía y a la obtención de un diagnóstico final por histopatología.
No siempre se debe asumir que los patrones radiológicos nodulares se corresponden con procesos tumorales. En la EBP la forma de presentación nodular es posible4 y estos casos pueden suponer un desafío diagnóstico. En estos casos es necesario considerar los hallazgos radiológicos concurrentes (bronquiectasia, engrosamiento peribronquial, linfadenopatía) ya que el 100% de los casos con un patrón nodular presentan otros hallazgos tomográficos4, y los hallazgos laboratoriales. Sin embargo, en un pequeño número de casos con resultados equívocos, como en el paciente descrito aquí, es necesario llegar a la confirmación histológica.
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3. Casamian-Sorrosal D, Silvestrini P, Blake R, et al. Clinical features and long-term follow-up of 70 cases of canine idiopathic eosinophilic lung disease. Vet Rec. 2020;187(8):14-17.
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6. Burkhard MJ. Respiratory Tract. In: Canine and Feline Cytology A COLOR ATLAS AND INTERPRETATION GUIDE. 3rd EDITION. 3rd ed. ; 2015:180.
7. Verstraeten AS, De Weerdt A, Van Den Eynden G, Van Marck E, Snoeckx A, Jorens PG. Excessive eosinophilia as paraneoplastic syndrome in a patient with non-small-cell lung carcinoma: A case report and review of the literature. Acta Clin Belg. 2011;66(4):293-297.
