Introducción:

La cirugía reconstructiva puede ser necesaria para el cierre de defectos grandes y profundos en cirugía oncológica. El objetivo es el cierre completo de la herida y el retorno temprano a la función intentando a su vez conseguir resultados estéticos.

Se propuso en el caso expuesto un injerto libre de espesor completo para el tratamiento de una masa diagnosticada como mixosarcoma. Los beneficios de la realización en un único acto quirúrgico son la reducción del tiempo de recuperación y aplicación de vendajes, así como evitar una segunda intervención. Según la experiencia de los autores en otros casos realizados la tasa de supervivencia del injerto es similar a los resultados de un reciente estudio (Bonaventura, N et al.)

El mixosarcoma pertenece al grupo llamado sarcomas de tejido blando que describe diferentes tipos de tumores con similares criterios histológicos y comportamiento biológico, caracterizado por ser localmente agresivos y con bajo a moderado potencial metastático. El control local del tumor es la consideración más importante en el manejo siendo la resección quirúrgica el principal tratamiento. El pronóstico es bueno con recurrencia descrita entre 7% y 32%. En el caso del perro la presencia de metástasis representa entre 8% y 17% con una media de 365 días. El tamaño de la masa en el momento del diagnóstico, márgenes quirúrgicos incompletos y un alto grado histológico son factores negativos.

Descripción del caso/s clínico/s:

Se deriva al centro una paciente canina de raza cruzada, hembra castrada de 8 años y 34 kg para tratamiento de una masa de tejido blando en el aspecto dorso medial del tarso izquierdo de 2.4x2.2cm. Aporta del veterinario referente una biopsia incisional revelando la presencia de un mixosarcoma.
Se realiza analítica básica preanestésica aportando resultados de hematología y bioquímica irrelevantes. Otras pruebas para estadiaje fueron rechazadas por parte de los propietarios.

La paciente fue premedicada con dexmedetomidina (3µg/kg Dexdomitor® Zoetis) y metadona (0’2mg/kg Semfortan® Dechra) vía intramuscular. La anestesia fue inducida con propofol (dosis efecto Propovet® Zoetis) vía intravenosa. Se realizaron bloqueos locorregionales ecoguiados de nervio femoral por abordaje periiliaco y del tronco lumbosacro por abordaje parasacral, administrando bupivacaina (0’1ml/kg Bupivacaina 0.25%® Braun) y dexmedetomidina (1 µg /ml de bupivacaina). Se administró antibioterapia (20mg/kg Cefazolina normon® Normon) después de la inducción y 2 horas después que fue continuada vía oral de manera ambulatoria durante 1 semana. La anestesia fue mantenida con isoflorano 0’8% (Isoflo® Equphar).

Colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo, con la extremidad afectada en contacto con la mesa, se preparan dos campos quirúrgicos.

La masa cutánea es reseccionada en bloque con 3 cm de margen cutáneo y un plano de fascia profundo, manipulándose con suturas de tracción.

Se procede entonces al cambio de paños quirúrgicos, material y guantes.
Se extrae el injerto de una porción dermis y epidermis del flanco del tamaño previamente marcado. Se elige esta localización ya que es una zona con suficiente elasticidad de la piel para el posterior cierre rutirario en dos capas teniendo en cuenta las líneas de tensión. El tejido donante es manipulado con extremo cuidado usando ganchos de piel para su retracción con menor traumatismo. Se retira todo el tejido subcutáneo del injerto y grasa subcutánea hasta observar los folículos pilosos utilizando tijeras Iris y bisturí. Se realizan incisiones paralelas al eje de 1 cm, alternando filas y separándolas 0’5-1 cm con un bisturí del 11 lo que permite aumentar el tamaño del injerto y eliminar el líquido que suele acumularse debajo de este. Estas incisiones permitirán que crezca tejido de granulación a través de ellas que dará estabilidad al injerto. Se colocan puntos simples, con sutura monofilamento no absorbible (Dafiolon® poliamida Braun) y aguja triangular, alrededor del injerto y la piel receptora y después entre injerto y tejido subyacente. El cierre se realiza en un solo plano. Antes de la recuperación anestésica se cubre el injerto con vaselina estéril y una capa no adherente y se coloca un vendaje Robert Jones modificado para evitar el movimiento de la articulación. El vendaje es cambiado a las 48h y posteriormente cada 3 días. Para estos cambios se procede a la sedación del animal para evitar movimientos inoportunos que pudieran contribuir al fallo del injerto. Se humedece con suero fisiológico cuando existen adherencias entre el apósito y el injerto y se prepara un campo estéril para evitar contaminación. Se realiza este proceso durante 2 semanas cada 3 días, posteriormente se procede a cubrir con un vendaje ligero durante 1 semana más. A los 21 días se deja la herida al aire y la paciente recibe el alta.

Discusión y conclusiones:

Aparentemente la realización del injerto en el mismo tiempo quirúrgico a la resección de la masa sin dejar previamente formar durante 3-5 días un lecho de tejido de granulación aumentaba el riesgo de hematoma debajo del injerto retrasando la fase de inosculación y reduciendo su supervivencia. Someter al paciente a una sola intervención puede resultar beneficioso reduciendo los tiempos de recuperación y la necesidad de dos intervenciones consiguiendo los mismos porcentajes de supervivencia del injerto.

En el presente caso la exéresis de la masa resultó libre de célula neoplásica marginal y el injerto tuvo una tasa de supervivencia del 100% antes de las 2 semanas.

En el momento de la redacción del caso (1 año después de la intervención) la paciente se encuentra libre de enfermedad.

Bibliografía:

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Bonaventura, N., Ganjei, J.: Comparasion of outcomes for single-session and delayed full-thickness applications of meshed skin grafts used to close skin defects after excision of tumors on the distal aspects of the limbs in dogs. JAVMA, Vol 258, No. 4, February 15, 2021.
Dennis, M., McSporran K.D., Bacon, N.J., Schulman, F.Y., Foster R.A and Powers B.E.: Prognostic Factors for Cutaneous and Subcutaneous Soft Tissue Sarcomas in Dogs. Vet Pathol 2011 48: 73 originally published online (http://vet.sagepub.com) 7 December 2010.
Withrow, Stephen J., Vail, David M. Withrow & MacEwen’s Small animal Clinical Oncology. Canada: Elsevier Saunders, 2007.
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Shaharm. R, H.Shamir, D. M. Brehman, D. E. Johnston: Free skin grafting for treatment of distal limb skin defects in cats Journal of Small Animal Practice 40. 378-382, 1999

RECONSTRUCCIÓN CUTANEA MEDIANTE INJERTO LIBRE REALIZADO EN UN ÚNICO TIEMPO QUIRÚRGICO DE UN DEFECTO EN LA ZONA METATARSIANA EN CIRUGIA ONCOLOGICA