El uso de catéter epidural está descrito en anestesia de pequeños animales para manejo del dolor perioperatorio en cirugías abdominales, toracotomías y cirugías traumatológicas 1. A continuación, se presenta una serie de casos clínicos en los que se colocó un catéter epidural a nivel torácico para control analgésico perioperatorio en toracotomía.
Se incluyen 5 pacientes caninos sometidos a cirugía torácica para lobectomía pulmonar de entre 4,5-25 kg. Para la premedicación se empleó metadona (0,2-0,3 mg/kg) y dexmedetomidina (1-3 µg/kg) vía intramuscular (IM) o intravenosa (IV); para la inducción alfaxalona a dosis-efecto y para el mantenimiento isoflurano. El acceso al espacio epidural se realizó con el paciente en decúbito esternal y a nivel deL7-S1 con una aguja Tuhoy (18G, 80 mm) y se empleó la técnica de gota pendiente para la localización del mismo2. Una vez confirmada la entrada en el espacio epidural, se introdujo un catéter (20G) hasta el punto deseado. Para ello se localizó previamente mediante palpación la apófisis espinosa de T10, y se midió la longitud a introducir del catéter desde el punto de entrada de éste. Posteriormente se colocó un filtro antibacteriano (2 µm) y se administró morfina a 0,1 mg/kg junto con bupivacaína al 0,25%, dosificada según la distancia occipito-coccígea (LOC) 3con un volumen total de 0,05 mL/cm.
Durante el periodo anestésico todos los pacientes se mantuvieron con ventilación mecánica controlada por volumen manteniendo un volumen tidal de entre 10 y 12 ml/Kg, con una pausa inspiratoria del 25-35%, una fracción inspirada de Oâ de 0,5-0,6 y con una frecuencia respiratoria adecuada para conseguir la normocapnia. En todos los pacientes se monitorizaron: frecuencia cardiaca mediante electrocardiograma, saturación de oxígeno de la hemoglobina mediante pulsioximetría, presión arterial de forma invasiva mediante catéter colocado en la arteria dorsopedal, nivel de dióxido de carbono espirado mediante capnografía, y temperatura corporal mediante sonda esofágica. Dos de los pacientes recibieron una dosis de ketamina a 0,5 mg/kg IV por presentar asincronías con el ventilador. Uno de los pacientes recibió una dosis de 1 mg/kg de alfaxalona intraoperatoria para profundizar el plano anestésico. Dos de los pacientes mostraron respuesta nociceptiva y recibieron una dosis de rescate analgésico con 2-3 µg/kg de fentanilo. Uno de los pacientes recibió labetalol por vasoconstricción a una dosis de 0,1 mg/Kg y IV otro una dosis de atropina a 20 µg/kg IV por bradicardia. Ninguno de los pacientes mostró hipotensión.
Tras la intervención se realizó la comprobación de la colocación del catéter epidural mediante radiografía laterolateral de la columna toracolumbar, excepto en uno que se realizó por fluoroscopia. Todos los catéteres estaban posicionados a nivel torácico (entre T8 y T13).
Durante el periodo postquirúrgico los pacientes recibieron bupivacaína al 0,125-0,25% a una dosis de 0,05 mL/cm LOC cada 8 horas y morfina a 0,1 mg/Kg cada 24 horas por el catéter epidural. También se administró meloxicam (0,1 mg/Kg/24h) y paracetamol (10 mg/Kg/8h) por vía IV durante las siguientes 48 horas.
La valoración del dolor se realizó mediante la Escala Compuesta de Valoración de dolor de Glasgow (GCPS-SF) al menos 2 horas después extubación y cada 4 horas hasta la retirada del catéter.Todos los pacientes presentaron valores inferiores a 2/24 en esta escala, por lo que no fue necesario rescate analgésico. Uno de los pacientes presentó vómitos que se resolvieron con maropitant, otro presentó retención urinaria (12 horas sin orinar en dos ocasiones que se resolvió con micción espontánea) y ninguno presentó signos de bloqueo motor del tercio posterior, hipersensibilización de la zona o prurito. Los catéteres epidurales se retiraron entre 24 y 48 horas después de su colocación.
Los beneficios del uso catéter epidural como control analgésico perioperatorio para toracotomías suponen una menor demanda de fármacos durante la cirugía y en el postoperatorio, con una buena recuperación y con pocos efectos secundarios1. Su colocación a nivel torácico en vez de lumbar proporciona analgesia más duradera para este tipo de procedimientos4 y permite reducir la dosis de anestésico local5.
Aunque el acceso al espacio epidural para la colocación de un catéter epidural a nivel torácico puede hacerse desde los espacios intervertebrales toracolumbares6, en nuestros casos se eligió el espacio L7-S1, ya que es el más comúnmente empleado en veterinaria y permite reducir el riesgo de complicaciones asociadas a una punción medular2. Todos los catéteres fueron colocados sin complicaciones y llegaron hasta la zona torácica sin evidencia radiográfica de bucles o nudos. La comprobación del catéter se realizó posqtquirúrgicamente para acortar el tiempo anestésico, aprovechando el control radiológico postoperatorio.
La dosificación según la LOC permitió un control adecuado de la nocicepción durante el procedimiento quirúrgico ya que sólo dos pacientes requirieron de un rescate analgésico; y muy bueno durante el postoperatorio dado que ningún paciente requirió de rescate analgésico. Al tratarse de una revisión de casos clínicos, la decisión de la concentración de bupivacaina dependió del anestesiólogo al cargo de cada paciente.
Puesto que sólo un paciente presentó vómitos y otro retención urinaria, nuestra incidencia de complicaciones fue baja, y coinciden con algunas de las descritas en medicina veterinaria7,8. Otros de los efectos secundarios publicados como extracción accidental del catéter, dermatitis, bloqueo motor y síndrome de Horner no se presentaron. 8-9
Como conclusión, el empleo de un catéter epidural a nivel torácico y la administración conjunta de morfina y bupivacaina dosificada por LOC resultó un método eficaz para el control del dolor en toracotomías, permitiendo reducir el uso de otros fármacos analgésicos en el periodo perioperatorio.