NIVELES DE METANEFRINAS PLASMÁTICAS EN UN GATO CON FEOCROMOCITOMA ADRENAL. CASO CLINICO.
Los tumores adrenales son poco comunes en gatos, representando el 0.2% de todas las neoplasias felinas1 y siendo más comunes las de tipo cortical (adenomas y carcinomas) que las de origen medular (feocromocitomas)2.
El diagnóstico de feocromocitoma requiere demostrar un incremento en la producción de catecolaminas en sangre u orina. Puesto que existe solapamiento entre los valores de metanefrinas en plasma en pacientes sanos y enfermos se ha establecido que un aumento de cuatro veces sobre el valor superior del rango de referencia se considere diagnóstico de feocromocitoma3. Hasta la fecha, solo un estudio ha investigado los niveles de metanefrinas (metabolitos de las catecolaminas) en gatos. Los autores hallaron que los niveles de normetanefrinas libres en plasma estaban marcadamente incrementados en el paciente con sospecha de feocromocitoma respecto al resto de gatos, aunque concluyeron que necesitaban más casos4.
El feocromocitoma se considera una neoplasia maligna y el tratamiento de elección es la resección quirúrgica mediante adrenalectomía3,4,5. La adrenalectomía en gatos presenta una mortalidad elevada (entre el 30 y el 40%)2,5. Dicha mortalidad se ha visto reducida, en medicina humana y en veterinaria, gracias al tratamiento previo a la cirugía con fenoxibenzamina o bloqueadores alfa1-adrenérgicos3.
Se presenta un gato adulto macho castrado de 10 años de edad con historia de diarreas, hiporexia, poliuria-polidipsia y pérdida de peso de tres meses de evolución.
En el examen físico se detecta baja condición corporal, soplo cardíaco (III/VI), taquicardia, taquipnea e hipertensión arterial. Además se detectan hemorragias retinianas en ambos ojos. Se realiza un hemograma, un urianálisis, una bioquímica y niveles de T4, siendo los resultados poco remarcables.
Se realiza una ecografía abdominal en la cual se observa aumento del grosor del duodeno, yeyuno e ileon de forma difusa, así como aumento del tamaño de la glándula adrenal izquierda (1 cm x 1,2 cm). Se realiza también una ecocardiografía diagnosticando una cardiomiopatía hipertrófica (CMH) con leve distensión auricular. Con el objetivo de diagnosticar un posible hiperaldosteronismo se miden niveles de aldosterona (101,08 pg/ml) y actividad de la renina plasmática (0,24 ng/ml/hora), siendo el ratio aldosterona/renina no compatible con hiperaldosteronismo.
Con el objetivo de determinar el tipo de masa adrenal se miden los niveles de metanefrinas fraccionadas en plasma y se realiza una citología ecoguiada de la masa. Los resultados de la citología no son concluyentes pero los niveles de metanefrinas son elevados (metanefrina libre en plasma 6.72 nmol/l y normetanefrina libre en plasma 16.78 nmol/l).
A continuación se realiza una TC con el objetivo de determinar la viabilidad de la exéresis de la masa adrenal. Los resultados de la TC indican la ausencia de estructuras compatibles con posibles metástasis e indican ausencia de invasión vascular, por lo que se procede a adrenalectomía izquierda y toma de muestras del tracto digestivo. Previamente a la intervención se prescriben dos semanas de tratamiento con prazosín (1 mg PO q24h).
Tras la intervención el paciente presenta hipotensión y taquicardia pero responde bien al tratamiento con fluidoterapia y norepinefrina en infusión continua (0.5-2 mcg/kg/min). Se instaura además tratamiento antibiótico (cefazolina 25 mg/kg IV q8h), analgésico (metamizol 10 mg/kg IV q8-12h) y metadona (0.15 mg/kg IV q4-6h) y antiemético (maropitant). Durante las siguientes 72h el paciente muestra apetito y sus constantes son estables, sin embargo, a los cuatro días post intervención el paciente empeora de forma aguda y fallece.
Los resultados de histopatología revelaron que la glándula adrenal izquierda presentaba un feocromocitoma con invasión vascular microscópica, mientras que en las muestras intestinales se diagnosticó enteritis linfoplasmocitaria y los resultados del linfonodo mesentérico mostraron hiperplasia linfoide.
Hasta la fecha se han descrito pocos casos de gatos con feocromocitoma. Algunos eran asintomáticos mientras que otros tenían síntomas variables (poliuria/polidipsia, hipertensión, pérdida de peso, taquipnea, hiporexia y diarreas entre otros)2. A menudo se identifican masas adrenales como hallazgo ecográfico. La ecografía es muy útil detectando aumentos de tamaño adrenal, pero no puede diferenciar entre un tumor adrenocortical funcional o no-funcional, o entre un feocromocitoma y una lesión metastásica6. Hasta ahora la manera de identificar un feocromocitoma dependía del uso de la citología, pero se trata de un procedimiento arriesgado y no siempre concluyente7 como ocurrió en nuestro caso. Es por ello que resulta interesante el uso de determinaciones bioquímicas que permitan el diagnóstico.
Según las guías de la North American Neuroendocrine Tumor Society el diagnóstico clínico de feocromocitoma recae en la evidencia bioquímica de que el tumor produce catecolaminas. Desde hace pocos años se han investigado y establecido métodos diagnósticos y rangos de referencia de los niveles de catecolaminas y metanefrinas en la especie canina, sin embargo, solo un estudio de 2010 ha intentado determinarlo en gatos. En dicho estudio los niveles medios de metanefrina libre en plasma en gatos sanos eran de 1.103 nmol/L (rango de 0.407 - 1.799 nmol/L) mientras que los niveles medios de normetanefrina eran de 3.511 nmol/L (rango de 2.472 - 4.550 nmol/L)4. En nuestro caso el paciente presentaba niveles de normetanefrina más de cuatro veces superiores al rango de referencia descrito en dicho estudio por lo que se decidió extirpar el tumor quirúrgicamente ante la elevada sospecha de un feocromocitoma.
El diagnóstico final de un feocromocitoma requiere de un análisis histopatológico3, que en este caso confirmó la presencia de un tumor adrenal de origen medular con invasión vascular. A pesar de haberse determinado la producción de metanefrinas y de haber sido medicado previamente con prazosin el paciente falleció en el postoperatorio. Por lo agudo del empeoramiento se consideró como causa más probable una trombosis, ya que, además del elevado riesgo asociado a la adrenalectomía, este paciente presentaba CMH lo cual lo hacía todavía más predispuesto a la formación de tromboembolismos.
Como conclusión, este caso plantea el diagnóstico prequirúrgico de un feocromocitoma en un gato mediante el análisis de metanefrinas libres en plasma. La importancia de determinar el tipo de tumor adrenal y su funcionalidad radica en reducir las complicaciones perioperatorias.
1. Lunn KF and Page RL. Tumors of the endocrine system. En Winthrow SJ and Vail DM (eds). Withrow and McEwen’s small animal clinical oncology. 5th ed. St Louis, MO: Saunders Elsevier, 2013, pp 504–531.
2. Feldman EC, Fracassi F and Peterson ME. Feline endocrinology. Editorial Edra; N.º 1 edición (2019).
3. Feldman CE, Nelson RW et al. Canine and Feline Endocrinology, 4e. Saunders; N.º: 4 edición (2014)
4. Wimpole JA et al. Plasma free metanephrines in healthy cats, cats with non-adrenal disease and a cat with suspected phaeochromocytoma. Journal of Feline Medicine and Surgery (2010) 12, 435e440.
5. Gildeon D et al. Clinical findings, diagnostics and outcome in 33 cats with adrenal neoplasia (2002–2013) Journal of Feline Medicine and Surgery 1–8; ISFM and AAFP 2015
6. Mooney CT and Peterson ME. Investigation of adrenal masses. En BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology. Editorial BSAVA (2012).
7. Bertazzolo W et al. Accuracy of cytology in distinguishing adrenocortical tumors from pheochromocytoma in companion animals. Veterinary Clinical Pathology 43/3 (2014), 453-459.
