El neumomediastino es la presencia de gas libre dentro del mediastino, que puede deberse a causas intratorácicas o extratorácicas (1), como laceraciones traqueales y/o esofágicas, traumatismos torácicos, heridas cervicales, intoxicaciones (paraquat), alteraciones del parénquima pulmonar o idiopáticas (2).
El objetivo de este trabajo es describir un caso de neumomediastino complicado con neumotórax, neumoretroperitoneo y enfisema subcutáneo secundario a una enfermedad bronquial crónica.
Se remite un paciente canino hembra entera de 5 años y 4,90 kg por disnea de dos semanas de duración tras previos episodios de tos. El veterinario remitente instauró un tratamiento de prednisona, amoxicilina-clavulánico y fenbendazol sin evolución favorable.
En el examen clínico se observó taquipnea (120 rpm) con posición ortopneica, taquicardia (140 lpm) y enfisema subcutáneo en área cervical, torácica y extremidades anteriores. La analítica sanguínea no reveló alteraciones.
En las radiografías torácicas se visualizó un neumomediastino, neumoretroperitoneo y enfisema subcutáneo a nivel cervical y de ambas extremidades anteriores. El parénquima pulmonar presentaba un patrón intersticial difuso no estructurado.
Tras la estabilización del paciente se realizó traqueobroncoscopia y esofagoscopia descartándose la posibilidad de fisura/rotura en ambas localizaciones, en base a la ausencia de lesiones en la superficie mucosa.
Posteriormente, se hizo una tomografía computarizada (TC) de la cavidad torácica pre y postcontraste, observándose los mismos hallazgos visualizados en la radiografía. Además, se observó neumotórax y a nivel del parénquima pulmonar, se visualizó patrón alveolar en el lóbulo craneal derecho, craneal izquierdo, caudal izquierdo y accesorio. El resto del parénquima presentó patrón de “cristal esmerilado” con infiltrados peribronquiales. Rodeando a la arteria pulmonar del lóbulo craneal y caudal derecho se visualizó una leve cantidad de gas en forma de anillo.
El diagnostico presuntivo fue neumomediastino grave asociado con neumoretroperitoneo y neumotórax, enfisema perivascular y enfisema subcutáneo. El patrón alveolar e intersticial difuso “cristal esmerilado” era compatible con un proceso inflamatorio o infeccioso y menos probable neoplasia.
Tras la TC se realizó un lavado broncoalveolar, donde la citología reveló una muestra moderadamente celular con predominio de macrófagos activados y neutrófilos polimorfonucleares sin evidencia de bacterias, compatible con una inflamación crónica no supurativa.
Se instauró tratamiento empírico conservador con administración de oxigenoterapia, buprenorfina, meloxicam, marbofloxacino y amoxicilina-clavulánico.
Pasadas 12 horas, el paciente no mostró mejoría, manteniendo los mismos síntomas clínicos y presencia de neumotórax pese a la realización de toracocentesis. Frente al mal pronóstico, los propietarios optaron por solicitar el alta voluntaria para realización de eutanasia humanitaria en el centro remisor.
El estudio histopatológico del tejido pulmonar reveló congestión, edema alveolar, rotura de alveolos con formación enfisema pulmonar, reacción inflamatoria crónica con infiltración de células plasmáticas, linfocitos y macrófagos de forma peribronquial y perivascular.
El diagnóstico más probable fue un neumomediastino complicado con neumotórax, neumoretroperitoneo y enfisema subcutáneo debido a una enfermedad inflamatoria bronquial crónica.
El aire puede alcanzar el mediastino por varios mecanismos, como son a través de rotura de estructuras mediastínicas como tráquea o esófago, o bien heridas penetrantes a nivel cervical, aire en el retroperitoneo o la rotura de alveolos que alcanzan el mediastino por el tejido intersticial peribronquial o perivascular (1,2)
En nuestro caso, se descartó la presencia de heridas a nivel cervical y la posibilidad de intoxicaciones gracias a la historia clínica, y laceración del esófago o tráquea mediante la broncoscopia y esofagoscopia. Siendo las causas más probables alteraciones a nivel de parénquima pulmonar o la presencia de un neumomediastino idiopático poco frecuente.
La radiografía es una técnica de imagen excelente para el diagnóstico de neumomediastino, sin embargo, la TC es más sensible para observar lesiones pulmonares que puedan ser la causa de esta patología (3). En nuestro caso, la TC permitió la identificación de gas perivascular indicativo de enfisema vascular y una descripción precisa del patrón alveolar e intersticial difuso no estructurado del parénquima pulmonar compatibles lo más probable con alteración inflamatoria y/o infecciosa. También, se observó la presencia de neumotórax.
La liberación de aire al mediastino debido a la rotura de las membranas alveolares puede ocurrir en neoplasias infiltrativas o en presencia de una enfermedad pulmonar crónica durante un aumento de presión alveolar, tal y como ocurre en el proceso tusígeno o en ventilaciones con presión positiva (2). El aire alveolar liberado a lo largo de las vainas broncovasculares se dirige hacia el hilio pulmonar y hacia el mediastino, produciéndose el mecanismo de Macklin (4). En este caso la anamnesis, los resultados del lavado broncoalveolar y los hallazgos histopatológicos fueron compatibles con un proceso inflamatorio crónico con presencia de rotura alveolar y enfisema pulmonar, el cual se consideró como origen del neumomediastino. Como complicación del neumomediastino se puede producir enfisema subcutáneo iniciándose a nivel cervical y/o neumoretroperitoneo (5). Por otro lado, el neumomediastino puede progresar a neumotórax, debido al aumento de la presión mediastínica, el cual puede producir desgarros de la pleura mediastínica, provocando el paso de aire al espacio pleural (2,5) como sucedió en este caso.
En conclusión, la presencia de patología bronquial crónica debe de ser considerada como diagnostico diferencial en perros con neumomediastino, siendo el uso de TC recomendado para la caracterización de alteraciones del parénquima pulmonar.