MONITORIZACIÓN INTRAQUIRÚRGICA DE PRESIÓN INTRACRANEAL MEDIANTE TRANSDUCTOR PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA
La monitorización de la presión intracraneal (PIC) es muy importante para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de diferentes patologías neurológicas (1). El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es fundamental y depende de la presión de perfusión cerebral (PPC) que a su vez depende de la presión arterial media (PAM) y la PIC, derivando en la ecuación PPC = PAM – PIC. Es importante, por ello, conocer estos valores, dado que las consecuencias de un FSC incorrecto podrían provocar daños irreversibles (2). La monitorización de este parámetro en veterinaria ha sido una práctica limitada debido a los costes económicos y las dificultades técnicas que supone. La medición a través de monitores intraventriculares acoplados por fluidos a un transductor externo se considera el “gold standard” en medicina humana, y estudios de experimentación sugieren lo mismo en perros (3) (4).
A continuación, se describe una técnica de monitorización de PIC con un transductor de presión arterial invasiva acoplado a un monitor multiparamétrico, a propósito de un caso clínico.
El caso descrito trata de un Bulldog Francés macho, de 6 años y 14 Kg, que se remite para valoración neurológica por alteración del estado mental, temblores e incoordinación. El examen neurológico revela depresión, retraso en la reacción de amenaza bilateral y retraso en las reacciones posturales del bípedo derecho; compatible con una afección intracraneal difusa de hemisferio cerebral izquierdo. No se observan alteraciones en el resto de pruebas complementarias. Se realiza bajo anestesia general una resonancia magnética donde se observa una única lesión de origen extra-axial, localizada en el tercer ventrículo, compatible con una neoplasia (ependimoma). A consecuencia de la masa, muestra una dilatación de ambos ventrículos laterales produciendo una hidrocefalia obstructiva. Se recomienda la colocación de un shunt ventrículo peritoneal, con válvula de baja presión para mejorar la calidad de vida de manera paliativa. Se estabiliza previamente con manitol 1 gr/Kg en 20 minutos, prednisona 0,5 mg/Kg IV y cristaloides a 10 ml/Kg.
Para la premedicación anestésica se emplea 0,2 mg/Kg de metadona vía intravenosa (IV), obteniendo una buena calidad de sedación. En la inducción se administra propofol a 1 mg/Kg, lidocaína a 2 mg/Kg y midazolam a 0,2 mg/Kg (IV). El mantenimiento anestésico se realiza con sevoflurano (Fracción espirada FeSEV entre 2-2.4%) en una mezcla de O2 y aire (50:50%). Se realiza ventilación mecánica controlada por volumen, con un volumen corriente de 10 ml/Kg, FR 20 rpm y pausa inspiratoria del 25%. Se mantiene una ligera hipocapnia (EtCO2 30-35 mmHg ) y una correcta oxigenación (SatO2>95%) durante el procedimiento. Se monitoriza ECG, presión arterial invasiva, FeSEV, Fracción espirada de CO2, SatO2, y Tª. La monitorización de la PIC se realiza previamente a la colocación de la válvula, realizando un orificio de trepanación hacía el ventrículo más dilatado e introduciendo un catéter (22G), seguido de un tubo de baja distensibilidad, previamente purgado con suero salino, de manera estéril. El tubo se conecta a un transductor de presión arterial en un canal de presión arterial invasiva en el monitor multiparamétrico (Carescape B650, GE), calibrado correctamente. Se obtiene una onda de presión, compatible con una baja distensibilidad, con un valor medio de PIC de 31 mmHg. Tras el drenaje del LCR y la colocación de la válvula la PIC disminuye a 5 mmHg, tras esta medición se retira en catéter. Los valores de FC aumentan de 40 lpm a 78 lpm y la PAM disminuye de 112 a 90 mmHg.
La recuperación anestésica del paciente fue buena. A las 48 horas se da el alta al paciente con una clara mejoría de los síntomas neurológicos.
La medición mediante catéter intraventricular es el “gold-standard” en medicina humana, aunque es una técnica poco utilizada en veterinaria. La monitorización de la PIC es importante para conocer la severidad de la patología neurológica y evaluar la respuesta al tratamiento en el paciente. Cuando hay un aumento de la PIC se activan los mecanismos auto-reguladores, desembocando en el Reflejo de Cushing (bradicardia < 40 lpm e hipertensión PAS > 140 mmHg). Los valores normales de PIC en perros son entre 5-12 mmHg, pero se debe tener en cuenta que pequeños cambios de volumen pueden causar aumentos exponenciales de la PIC (5). En el caso descrito, el paciente tenía una FC de 41 lpm y después de la colocación de la válvula aumentó a 80 lpm, indicando una reducción de la PIC.
Existen métodos de monitorización de la PIC no invasivos como la observación del papiledema en el nervio óptico, medición ultrasonográfica de la vaina del nervio óptico, ecografía Doppler del flujo de la arterial basilar a nivel del Foramen Mágnum, uso de tonómetros modificados en la fontanela y cambios estructurales en la resonancia magnética (6) (7). Los métodos invasivos pueden estar o no acoplados a fluidos, dependiendo del tipo de transductor de presión que utilicen. Los sensores se podrán colocar en cualquiera de los compartimentos intracraneales: intraventricular, intraparenquimatoso, subaracnoideo y epidural. Los transductores no acoplados a fluidos tendrán como ventaja que no tienen que estar a la altura de la cabeza del paciente, pero una vez colocados no se pueden recalibrar. Varios dispositivos han sido probados en diferentes estudios con buenos resultados en animales (8) (9) (10). En el caso descrito se obtienen valores de PIC y una forma de onda con un transductor de presión arterial invasiva conectado a un monitor multiparamétrico.
Las ondas de pulso de la PIC son consideradas parte del flujo sanguíneo, sin embargo, los cambios en las presiones de la onda pueden aportar información sobre la dinámica intracraenal (11). En este caso se observa un aumento de la onda P2, indicando una baja distensibilidad intracraneal, con valor de PIC de 31 mmHg (Figura 1). Cuando se drenó el LCR disminuyeron los valores de la PIC a 5mmHg cambiando la morfología de la onda. (Figura 2)
En conclusión, esta técnica de monitorización puede ser útil para saber el correcto funcionamiento de la válvula y monitorización intraquirúrgica de la PIC, teniendo mínimas complicaciones asociadas a la medición y siendo más asequible para utilizar en centros donde no haya equipamiento más especializado.
(1) Brenno Cabella, Gustavo Henrique Frigieri Vilela, Sérgio Mascarenhas et al.: Validation of a New Noninvasive Intracranial Pressure Monitoring Method by Direct Comparison with an Invasive Technique. Intracranial Pressure and Brain Monitoring XV, Acta Neurochirurgica Supplement 2016; 122 (93) 978-3
(2) Laura A. Ilie DVM, Elizabeth J. Thomovsky DVM, MS, Paula A. Johnson DVM: Relationship between intracranial pressure as measured by an epidural intracranial pressure monitoring system and optic nerve sheath diameter in healthy dogs. Am J Vet Res 2015; 76 (8) 724–731
(3) Rebecca A. Packer, MS, DVM; Jeffrey P. Simmons, DVM, MS; Nichol M. Davis, DVM; Peter D. Constable, BVSc, PhD: Evaluation of an acute focal epidural mass model to characterize the intracranial pressure-volume relationship in healthy Beagles. AJVR 2011; 72 (1) 104-108
(4) Beverly K. Sturges, Peter J. Dickinson, Linda D. Tripp, Irina Udaltsova,
Richard A. LeCouteur: Intracranial pressure monitoring in normal dogs using subdural and intraparenchymal miniature strain-gauge transducers. J Vet Intern MeD 2019; 33 708–716.
(5) Isabella Ballocco DVM, PhD Maria Antonietta Evangelisti DVM, PhD
Roberta Deiana DVM, PhD et al: A pilot study evaluating the effect of mannitol and hypertonic saline solution in the treatment of increased intracranial pressure in 2 cats and 1 dog naturally affected by traumatic brain injury. J Vet Emerg Crit Care 2019; 1–7
(6) James A. Menke, M.D.,* Richard Miles, Ph.D., Michael Mcllhany, M.D., et al.: The fontanelle tonometer." A noninvasive method for measurement of intracranial pressur. The Journal of Pediatrics 1982; 100 (6) 960-963
(7) Ushio FUKUSHIMA, Katsuyuki MIYASHITA, Shozo OKANO, Seiichi HIGUCHI, Katsuaki TAKASE, and Mitsuyoshi HAGIO: Evaluation of Intracranial Pressure by Transcranial Doppler Ultrasonography in Dogs with Intracranial Hypertension. J. Vet. Med. Sci. 2000; 62(3) 353–355
(8) Malgorzata Kolecka, Daniela Farke, Klaus Failling, Martin Kramer, Martin, J. Schmidt: Intraoperative measurement of intraventricular pressure in dogs with communicating internal hydrocephalus. Plos One 2019; 14 (9) 222725
(9) RS Bagley, RD Keegan, SA Greene, ML Harrington, MP Moore: Pathologic effects in brain after intracranial pressure monitoring in clinically normal dogs, using a fiberoptic monitoring system. Am J Vet Res. 1995; 56 (11) 1475-8.
(10) Savannah Giannasi, Yukitaka Kani, Fang-Chi Hsu, John H. Rossmeisl: Comparison of direct measurement of intracranial pressures and presumptive clinical and magnetic resonance imaging indicators of intracranial hypertension in dogs with brain tumors. J Vet Intern Med. 2020; 34: 1514–1523.
(11) Mark G. Luciano, MD, PhD, Stephen M. Dombrowski, PhD, Sara Qvarlander, PhD et al: Novel method for dynamic control of intracranial pressure. J Neurosurg 2017; 126 (5) 1629-1640
