La policitemia primaria o vera (PV) es un síndrome mieloproliferativo escasamente reportado en medicina veterinaria, el cual está asociado a una producción exagerada de precursores eritrocitarios independiente de la concentración de eritropoyetina (EPO).1 La presencia de PV predispone a un estado de hiperviscosidad sanguínea, disminución de la perfusión tisular e hipoxia que puede afectar a riñón, cerebro y corazón, entre otros.1,2 El presente trabajo describe el protocolo diagnóstico, terapéutico y la respuesta observada en un perro diagnosticado con PV.
Un perro, Golden Retriever, macho entero, de 5 años fue referido por intolerancia al ejercicio, vómitos, diarreas y pérdida de peso. El examen físico no evidenció alteraciones relevantes. La presión arterial sistólica mostró pre-hipertensión. El hemograma reveló una eritrocitosis marcada (70,9 % (rr: 37,3 - 61,7)) y la bioquímica sanguínea, azotemia (creatinina 2,8 mg/dL (rr: 0,5 - 1,8), urea 49 mg/dL (rr: 7 - 27)). El urianálisis mostró disminución de la gravedad específica (1.014 (rr: 1.015 - 1.045)) con proteinuria (500 mg/dL (rr: < 30 mg/dL)). El cociente proteína/creatinina en orina fue de 3,45 (rr: < 0,5). La saturación de oxígeno evaluada mediante pulsioximetría fue normal. El estudio radiográfico torácico y la ecocardiografía no mostraron alteraciones relevantes. La ecografía abdominal reveló un incremento de la ecogenicidad de la corteza renal en ambos riñones. Para descartar causas pre-renales y renales de azotemia se realizó una estimulación con ACTH, cuyos resultados descartaron un posible hipoadrenocorticismo; una citología renal mediante punción con aguja fina, la cual evidenció una inflamación de tipo mixto (neutrofílica-macrofágica); un cultivo de orina (negativo); y una serología de Leishmania spp. (negativa). Ante la elevada sospecha de PV se evaluó la concentración sérica de EPO (6 UI/L (rr: < 6)). En ausencia de otras causas que pudieran justificar la marcada eritropoyesis se estableció un diagnóstico presuntivo de PV.
El tratamiento inicial mediante fluidoterapia de rehidratación con cristaloides no alteró el hematocrito (70,4 %), por lo que se realizaron dos flebotomías (10 ml/kg). Tras 24 horas los signos clínicos resolvieron, el hematocrito disminuyó (67,8%), la azotemia mejoró (creatinina 2 mg/dL (rr: 0,5 - 1,8), urea 32 mg/dL (rr: 7 - 27)) y la proteinuria resolvió. El perro recibió el alta tras 3 días hospitalizado. A las 48 horas del alta los signos gastrointestinales recidivaron (vómitos e hiporexia). El examen físico no mostró evidencia de deshidratación/hipoperfusión. El hemograma y la bioquímica revelaron eritrocitosis y azotemia moderada (hematocrito 65,4%, creatinina 3,2 mg/dL, urea 47 mg/dL) respectivamente, por lo que se instauró el tratamiento médico de soporte previo y se realizó una nueva flebotomía (10 ml/kg) hasta la llegada del resultado de EPO. Tras 10 días de la primera visita, se inició tratamiento mediante hidroxiurea (30 mg/kg/SID). Inicialmente se realizó un seguimiento clínico y analítico cada 48 horas hasta alcanzar un valor de hematocrito en rango de referencia. Posteriormente se realizaron revisiones semanales y se disminuyó progresivamente la dosis de hidroxiurea. Una vez estable, se realizaron controles cada 3 - 4 semanas. Tras 6 meses desde el diagnóstico, el paciente evoluciona favorablemente manteniendo un hematocrito, creatinina y urea en rango de referencia con una dosis de hidroxiurea de 15 mg/kg una vez por semana.
La PV es un síndrome mieloproliferativo que provoca una marcada eritropoyesis independiente de la EPO.1 El diagnóstico se alcanza mediante la exclusión de otras causas de eritrocitosis.1 En el presente caso, la historia y signos clínicos, el examen físico y la falta de respuesta a la fluidoterapia inicial descartaron una policitemia relativa por deshidratación. Una saturación de oxígeno normal en ausencia de alteraciones radiológicas pulmonares y ecocardiográficas hicieron poco probable una policitemia secundaria apropiada (ej. enfermedad cardio-respiratoria). La policitemia secundaria inapropiada puede asociarse al aumento de la actividad de EPO en enfermedades renales como neoplasia (ej. carcinoma, linfosarcoma), pielonefritis, hidronefrosis o quistes,2,3 los cuales fueron excluidos en nuestro caso. La concentración de EPO se encontró en el límite superior del rango de referencia, considerándose un nivel inapropiadamente alto ante la eritrocitosis marcada que presentaba el perro. Aunque de forma genérica podría asumirse que la concentración de EPO debería encontrarse reducida o ser inferior a la observada en una policitemia secundaria, existe evidencia en veterinaria reflejando que este valor puede hallarse dentro del rango normal o incluso aumentado tanto en paciente sanos como enfermos.1,4 Por tanto, es importante interpretar estos resultados de forma completa y juiciosa. En medicina humana, se considera que el aumento de secreción de EPO en algunos casos de PV podría ser debido a una secreción intermitente en función de los ritmos circadianos, asociado a flebotomía4 o por isquemia renal.2,5 Esta última se genera por la hiperviscosidad sanguínea secundaria a la PV, dando lugar a afecciones del parénquima renal transitorias (ej. glomerulonefritis y nefropatías).5,6 En nuestro caso, la muestra para la medición de EPO fue tomada previa a la flebotomía, por lo que el valor en el límite superior podría ser debido a isquemia renal y/o aumento transitorio según ritmo circadiano. En la literatura veterinaria está descrito como primera línea de tratamiento para una reducción rápida del hematocrito la flebotomía (15 - 20 ml/kg) y reposición del volumen mediante cristaloides.1 La realización de flebotomías seriadas en breves espacios de tiempo puede generar a largo plazo una deficiencia de hierro1 y disminuir la supervivencia,7 por lo que generalmente se recomienda la combinación con terapia mielosupresora.1 A pesar de la escasa bibliografía, el fármaco más utilizado es la hidroxiurea.1,6,8 Se comienza con una dosis de 20 - 50 mg/kg/SID durante 1-2 semanas hasta lograr un hematocrito en rango normal seguido de reducciones progresivas hasta alcanzar la dosis mínima efectiva (en nuestro caso 15 mg/kg cada 7 días tras 6 meses del diagnóstico). El tiempo medio de supervivencia se desconoce, aunque se ha descrito hasta 33 meses.8
En conclusión, en los casos donde se han excluido previamente la presencia de policitemia relativa y las principales causas de policitemia secundaria, valores de EPO normales o superiores al rango de referencia no excluyen la presencia de PV. Es posible observar una evolución favorable mediante la combinación terapéutica de flebotomías y agentes mielosupresores.
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