El conducto arterioso persistente (CAP) representa uno de los defectos cardiovasculares congénitos más comunes (11-30%) en la especie canina.1,2 La dirección del flujo sanguíneo a través del CAP está determinada por la resistencia vascular sistémica y pulmonar, por lo que generalmente ocurre de izquierda a derecha (arteria aorta a la pulmonar).1,2 Sin embargo, en ocasiones, debido a la presencia de hipertensión pulmonar (HP), este flujo puede revertirse, denominándose CAP revertido de derecha a izquierda.1-3 Este flujo anómalo de sangre procedente de la arteria pulmonar a la aorta permite la llegada de sangre desoxigenada a la circulación sistémica, provocando hipoxemia crónica. De forma secundaria, el organismo puede aumentar la eritropoyesis, dando lugar a una eritrocitosis absoluta de tipo apropiada,1,4 siendo el pronóstico generalmente reservado.1,2 El presente trabajo describe el manejo médico y evolución de una perra con CAP revertido e HP asociado a eritrocitosis absoluta secundaria apropiada.
Una Border Collie, hembra entera, de 11 meses de edad fue remitida por convulsiones agudas tónico-clónicas generalizadas. Presentaba una historia crónica de intolerancia al ejercicio y debilidad intermitente del tercio posterior, habiéndose realizado anteriormente una resonancia magnética toracolumbar (sospecha de malformación congénita en T11), estudio de líquido cefalorraquídeo y medición de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (resultados normales). El examen físico reveló un estado mental obnubilado, mucosas marcadamente congestivas y un soplo sistólico apical derecho, grado I/VI, sin arritmias audibles y una frecuencia cardíaca de 100 lpm. Presentaba normotensión y un valor de pulsioximetría levemente disminuido (94%). La exploración neurológica reveló tetraparesia no ambulatoria y ausencia de respuesta palpebral y del reflejo pupilar directo e indirecto bilateral, compatible con fase post-ictal. Tras 12 horas, el examen neurológico se normalizó. Durante un periodo de actividad (paseo), mostró un episodio breve de cianosis diferencial. El hemograma mostró eritrocitosis severa (Hto 76.5%; rr: 37,3-61,7) y trombocitopenia moderada (59 k/uL; rr: 148-484). La bioquímica reveló aumento leve de la creatinquinasa (273 U/L; rr: 10-200). El tiempo de protrombina estaba moderadamente aumentado (55 segundos; rr: 11-17). El estudio radiológico torácico mostró agrandamiento del tronco pulmonar. La ecografía abdominal fue compatible con la normalidad. Se realizó un SNAP Idexx 4Dx (Dirofilaria immitis, Ehrlichia spp., Anaplasma spp., Borrelia burgdorferi), con resultado negativo. El estudio ecocardiográfico evidenció un CAP revertido de derecha a izquierda e HP, con dilatación de la arteria pulmonar principal, signos de sobrecarga de presión del ventrículo derecho y leve regurgitación tricuspídea. El abordaje terapéutico inicial incluyó una primera flebotomía, reponiéndose el volumen extraído mediante fluidoterapia. Se obtuvo una leve disminución del hematocrito (72,2%), requiriéndose de cuatro flebotomías adicionales durante las 48 horas posteriores. El tratamiento médico incluyó sildenafilo (1 mg/kg/BID) y se recomendó la administración de pimobendan (0.3 mg/kg/BID). A la semana, se encontraba clínicamente estable y la hematología tan sólo mostraba eritrocitosis leve (Hto 65.2%). Posteriormente, se han realizado revisiones cada 2-3 semanas, requiriéndose tan sólo de una nueva flebotomía tras cuatro semanas de iniciar el sildenafilo, al presentar intolerancia al ejercicio y un hematocrito del 69.9%. Actualmente, 3 meses después del diagnóstico, la perra no muestra signos clínicos y el valor de hematocrito se encuentra en el límite superior del rango de referencia (61.7%).
La reversión de un CAP es una complicación poco común en perros (1-6%).1,3 La etiología y el momento de la reversión del flujo sanguíneo es incierta, aunque la persistencia en el tiempo del CAP y el aumento del flujo sanguíneo pulmonar pueden provocar HP severa, superando la resistencia vascular sistémica,1,3 mediante un mecanismo fisiológico similar al que ocurre en el síndrome de Eisenmenger (SE).1,4,5 De forma secundaria y progresiva, estos animales desarrollan una eritrocitosis absoluta de tipo apropiada (Hto ≥65%), la cual provoca hiperviscosidad sanguínea, siendo la principal responsable del desarrollo de signos clínicos y mortalidad.1-4 Los signos clínicos más comunes son debilidad de las extremidades posteriores, intolerancia al ejercicio, cianosis deferencial y convulsiones1-3, consistente con la presentación clínica en nuestro caso.
El tratamiento quirúrgico no está indicado en animales con CAP revertido debido al elevado riesgo de complicaciones potencialmente mortales.1,2,4 El objetivo en estos animales consiste en mejorar los signos clínicos mediante terapia médica dirigida al tratamiento de la HP y la eritrocitosis, con el objetivo de reducir la viscosidad sanguínea y favorecer así la perfusión tisular.1-5
Tanto en medicina humana como veterinaria, se ha demostrado que el tratamiento de la HP secundaria a cardiopatías congénitas, como el SE, puede tener efectos beneficiosos al mejorar la hemodinámica pulmonar y prevenir la eritrocitosis.4,5 El tratamiento médico más utilizado es el citrato de sildenafilo, un inhibidor selectivo de la enzima fosfodiesterasa-5 que actúa sobre la vía del óxido nítrico-guanosín monofosfato cíclico (GMPc) favoreciendo la vasodilatación pulmonar al inhibir la degradación de GMPc.1,4
La reducción del grado de eritrocitosis en perros se puede lograr mediante flebotomía, terapia mielosupresora, o ambas.3 Tanto en medicina humana como veterinaria, la flebotomía es el primer tratamiento de elección, recomendándose principalmente en eritrocitosis severas para el alivio temporal de los signos clínicos de hiperviscosidad.1,2 Sin embargo, dependiendo de la frecuencia y duración requerida, los pacientes pueden desarrollar efectos adversos como deficiencia de hierro y trastornos hemodinámicos, por lo que una terapia alternativa o complementaria es el empleo de agentes mielosupresores.1-3 El fármaco comúnmente empleado es la hidroxiurea, la cual suprime, reversiblemente, la médula ósea al inhibir la síntesis de ADN.3 No obstante, esta terapia no se encuentra exenta de potenciales efectos adversos, pudiendo provocar hipoplasia de la médula ósea, por lo que su empleo se reserva en casos de eritrocitosis refractaria o intolerancia a la flebotomía.1-3
En nuestro caso, se administró sildenafilo de forma única observándose una respuesta favorable tanto a nivel clínico como hematológico. Actualmente, la perra continua sin signos clínicos y, tras tres meses desde el inicio del tratamiento, tan sólo ha requerido de una única flebotomía adicional.
En conclusión, el empleo de sildenafilo en perros con eritrocitosis secundarias a cardiopatías con HP (CAP revertido en nuestro caso), puede resultar beneficioso al reducir la HP y, consecuentemente, obtener un posible control de la eritrocitosis sin necesidad de terapia médica complementaria.