LINFOMA TARSAL FELINO; A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

Se presenta a consulta un gato macho castrado de 14 años de edad con una nodulación cutánea en la zona tarsal izquierda diagnosticada como histocitosis felina progresiva en otro centro. Como historial médico previo destaca una diabetes mellitus por la que recibía 0,5 UI/kg de insulina SQ (ProZinc 40UI/mL, Boehringer Ingelheim) cada 24 horas.

El examen físico general revela un engrosamiento en los 360º del tarso izquierdo, irregular, adherido a planos profundos, caliente y doloroso a la palpación. 

Se realizan analíticas completas donde se evidencia un leve anemia del 27% (30-52) no regenerativa e hiperglucemia de 201mg/dl (71-59). La citología de la masa resulta compatible con neoplasia de células redondas indiferenciada por lo que se realiza una biopsia incisional, cuyo resultado es de linfoma epiteliotropo tras una inmunohistoquímica positiva para CD3. En el estadiaje (radiografías torácicas y ecografía abdominal) no se hallan alteraciones pero en las citologías de hígado, bazo y linfonodo regional se detecta invasión esplénica y hepática de la neoplasia. Se testa para FiV/FeLV resultando negativo.

Se inicia un tratamiento quimioterápico con protocolo COP. A las dos semanas se presenta por cojera aguda del miembro afectado e inestabilidad tarsal. En las radiografías del mismo se evidencia osteolisis severa con fractura y luxación tarsal graves. Se opta por una amputación paliativa. Se reintroduce el protocolo COP adyuvante hasta completar las 8 semanas y se mantiene, posteriormente, con clorambucilo a 20mg/m2 PO cada 2 semanas. Se realizan pruebas de imagen y citologías esplénicas y hepáticas cada 2 meses, en las que no se visualiza progresión de la neoplasia. El paciente se mantiene en remisión completa durante 8 meses.

A los 8 meses se presenta con efusión pleural neoplásica. Se inicia terapia de rescate con lomustina a 5mg/gato PO cada 6 semanas y metilprednisolona 1mg/kg BID. La efusión no se controla y se añade L- asparaginasa 400UI/kg SQ, además de intensificar la lomustina a 10mg/gato cada 3 semanas. A los 14 días presenta efusión pleural de nuevo que no responde al último rescate con Doxorrubicina 1mg/kg IV y se practica eutanasia humanitaria 329 días tras el diagnóstico.

El linfoma es la neoplasia hematopoyética mas frecuente en los gatos^1,2,3,4. Antiguamente los gatos afectados eran jóvenes, FeLV positivos y con presentaciones mediastínicas y multicéntricas^2,4. En la actualidad, la forma intestinal es la más frecuente y edad suele ser entre los 10-12 años². La presentación cutánea es poco frecuente. Su etiología es desconocida y no parece haber una correlación con traumas previos o estado retroviral⁴. 

Los linfomas cutáneos se diferencian entre epiteliotropos y no-epiteliotropos, siendo su aparición clínica similar. En gatos la forma no-epiteliotropa es la más frecuente siendo los presentaciones epitelotropas anecdóticas^2,4. La forma epiteliotropa suele ser de fenotipo T mientras que el no-epiteliotropo lo es tanto T como B⁴. En el trabajo de Burr HD et al., donde se analizaron 23 casos de LTFe, describen que la mayoría son no-epiteliotropos, de alto grado y fenotipo B. Por contra, la histopatología de nuestro caso revela un linfoma cutáneo no-epiteliotropo pero de fenotipo T.

En este mismo estudio⁴ se reporta una predilección por la extremidad posterior derecha (65%), al contrario que en nuestro caso. Las alteraciones analíticas más frecuentes suelen ser anemia y no se asocian a retrovirus⁴, hallazgos similares al de nuestro paciente.

Se puede presentar como lesiones alopécicas, eritematosas, papulares, costrosas, úlceras o placas de aparición solitaria o difusa^2,4. Una presentación frecuente es la de una masa subcutánea en la zona tarsal⁴. En ninguno de los casos referenciados en la bibliografía se reportan fracturas y/o luxaciones patológicas, complicaciones que sí aparecieron en nuestro paciente a las pocas semanas de iniciar el tratamiento.

En cuanto al tratamiento, no se ha estandarizado debido por el bajo número de casos reportados. Se han descrito los corticoesteroides, quimioterapia, cirugía o radioterapia^1,2,3,4. La resección completa de la extremidad ha sido recomendada y, según Waite et al. y Burr HD et al., 3 gatos tratados así se mantuvieron libres de enfermedad durante 56, 350 y 525 días. Sin embargo, es importante realizar un estadiaje completo antes de optar por ello.

La quimioterapia suele ser el tratamiento indicado para la mayoría de linfomas^1,2. Los protocolos recomendados son el COP y CHOP. CHOP presenta una tasa de respuesta de 39-79% con supervivencias de hasta 239 días, muy similar al COP, siendo la respuesta el tratamiento el principal factor pronóstico^1,2. Resulta importante valorar la quimioterapia adyuvante, en esta presentación, ya que un 56% de los pacientes presentaron metástasis en el momento de la muerte⁴. Se pueden considerar protocolos como el COP, CHOP, MOPP o doxorrubicina^1,2,4. En concreto, se ha reportado una supervivencia media de 190 días usando CHOP⁴, siendo casi el doble en nuestro caso y con protocolo COP.

Para concluir, es importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial de linfoma cutáneo en cualquier masa periarticular tarsal en gatos. Le opción terapeútica dependerá del estadío pero estará recomendado realizar una terapia multimodal. A conocimiento de los autores, es el primer caso de LTFe asociado a fractura patológica y luxación descrito en la literatura. Además, es uno de los pocos casos existentes donde el linfoma se presenta como epiteliotropo.