Introducción:
La neumonectomía es un procedimiento infrecuente en cirugía torácica veterinaria.1 Consiste en la escisión quirúrgica completa de un pulmón, estando indicada en casos de neoplasia unilateral, infecciosa y/o traumática.1,2 Las contraindicaciones más frecuentes son la enfermedad metastásica extensa o multifocal, afectación del hilio pulmonar, poca reserva pulmonar o enfermedades concomitantes (miocárdicas).3
En gatos, el adenocarcinoma pulmonar representa el 60-70% de los tumores pulmonares primarios, siendo el carcinoma broncoalveolar, carcinoma de células escamosas y carcinoma adenoescamoso menos comunes.4
Los tumores pulmonares primarios en gatos presentan un peor pronóstico que en perros, debido a un comportamiento más agresivo y un estadio avanzado en el momento del diagnóstico. Más del 75% de los gatos no son candidatos a la escisión quirúrgica debido a la metástasis o la extensión local del tumor.3
El objetivo del trabajo es la descripción de un gato con carcinoma pulmonar basaloide con extensión traqueal tratado quirúrgicamente mediante neumonectomía derecha y traqueotomía hiliar asociada a quimioterapia adyuvante con una supervivencia actual de 16 meses.
Descripción del caso/s clínico/s:
Gata común europea de 9 años esterilizada con cuadro de distrés respiratorio de un mes de evolución con respuesta parcial a glucocorticoides.
Su examen físico revela un patrón respiratorio mixto leve y auscultación del hemitórax derecho con sibilancias. Las radiografías torácicas evidencian consolidación pulmonar derecha.
La paciente es hospitalizada con fluidoterapia, Butorfanol, Metilprednisolona y oxigenoterapia. Dado los signos clínicos y los hallazgos radiográficos se plantea realizar una tomografía computarizada (TC).
El TC revela una masa sólida y calcificada de 2x5x2cm que obstruye completamente el bronquio principal derecho, generando consolidación de todo el pulmón con crecimiento hacia el lóbulo medio y caudal derechos, así como hacia la carina traqueal a través del lúmen sin aparente invasión ni contacto con las paredes traqueales.
Se realiza una esternotomía exploratoria confirmando la consolidación pulmonar derecha asociada a una masa en el hilio bronquial derecho. Se plantea la escisión completa del pulmón derecho mediante disección hiliar de todos sus lóbulos y ligadura de sus respectivos vasos preservando el árbol bronquial para una escisión conjunta traqueo-bronquial.
Mediante una traqueotomía en la carina se consigue la exposición intraluminal y extracción completa del tumor junto a la neumonectomía completa derecha. El tumor principal no invade las paredes traqueales, crece desde el bronquio principal a través del lumen bronquial hasta el lumen traqueal, como pudo interpretarse en el TC previo. Realizamos reconstrucción traqueal mediante patrón continuo en “U” asociado a grapadora automática toracoabdominal.
Los linfonodos traqueobronquiales y esternales son extirpados. Previo al cierre rutinario se coloca un drenaje torácico y se comprueba la estanqueidad de la via aérea.
El paciente se recupera con tratamiento de soporte siendo dado de alta tras 48h asintomático, excepto taquipnea compensatoria.
La histopatología revela una neoplasia epitelial moderadamente infiltrativa con invasión bronquial y crecimiento intraluminal causando marcada bronquiectasia compatible con carcinoma basaloide. Los linfonodos fueron normales.
Debido al pronóstico reservado, se inicia quimioterapia con Carboplatino (10mg/kg IV cada 21 días para un total de seis dosis) seguido de Clorambucilo (20mg/m2 PO cada dos semanas) como mantenimiento.
El reestadiaje postoperatorio se realiza mediante radiografías torácicas cada 2 meses hasta el día de hoy. Actualmente, no se observa progresión de la enfermedad a 14 meses desde el diagnóstico.
Discusión y conclusiones:
Las neoplasias primarias pulmonares en gatos son poco frecuentes, con una incidencia anual estimada del 0,000022%,5 siendo la metástasis más común.3
El carcinoma basaloide es una variante de tumor escamoso y carcinoma de células grandes, poco descrito en veterinaria, siendo de pronóstico reservado en medicina humana.6 A conocimiento de los autores, es la primera vez que se reporta este tipo histológico como una neoplasia de origen bronquial en el gato.
Los signos clínicos son inespecíficos siendo la mayoría incidentalomas.3 Se asocian al elevado grado de extensión tumoral y/o metástasis.7 Nuestra paciente presentaba tos esporádica y distrés respiratorio secundarios a la invasión bronquial y ocupación intraluminal de la carina traqueal.
Para el diagnóstico y estudio de metástasis se realizan 3 proyecciones radiográficas, siendo el hallazgo más común una estructura nodular solitaria en la periferia pulmonar.8 Lesiones múltiples dentro de un solo lóbulo o en varios, representan mayoritariamente metástasis.8 Para una mejor planificación quirúrgica y estadiaje, la prueba de elección es el TC,9 pudiendo obtener una sensibilidad del 83% y especificidad del 100% al evaluar linfadenopatía traqueobronquial.9 En nuestro caso las radiografías indicaron únicamente consolidación pulmonar. Mediante el TC fue posible evaluar la localización, grado de invasión, ausencia de linfadenopatía visible y/o metástasis y por tanto plantear su resectabilidad.
La resección quirúrgica se indica en tumores pulmonares primarios solitarios o múltiples afectando un solo lóbulo sin evidencia de metástasis distante o patología extrapleural. 8,10 Wavreille, et al. 2016, describe que las lesiones cercanas al hilio pulmonar imposibilitan la lobectomía completa. En nuestro caso, la localización hiliar y afectación del bronquio principal hizo irremediable la neumonectomía buscando la extirpación tumoral completa, fundamental para el pronóstico del paciente.3,4 Además, se realizó una traqueotomía hiliar para la exposición traqueal intraluminal, evaluando la ausencia de invasión traqueal, el crecimiento neoplásico intraluminal y consiguiendo la escisión tumoral completa.
La proximidad al hilio y/o afectación completa del pulmón derecho han sido descritos como criterios de exclusión quirúrgica, ya que éste representa el 58% del volumen pulmonar. La escisión de más del 60% del volumen, podría conducir a una hipertensión pulmonar potencialmente fatal.11 En nuestro caso, se descartó la hipertensión pulmonar postquirúrgica mediante ecocardiografía y radiografía torácica. La taquipnea compensatoria temporal fue la única complicación.
Los critérios de indicación quirúrgica en cirugía oncológica pulmonar, son claros y estandarizados. Sin embargo, la evolución constante en los métodos diagnósticos y de estadiaje permiten una evaluación más precisa y con ello aumentamos las posibilidades terapéuticas. La evaluación minuciosa del presente caso, junto a la cirugía radical y quimioterapia adyuvante, han permitido la supervivencia prolongada de la paciente a pesar de los múltiples factores de pronóstico negativo iniciales.
Bibliografía:
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2. Wavreille V, Boston SE, Souza C, Ham K, Chanoit G, Rossetti D, Takacs J, Milner R. Outcome After Pneumonectomy in 17 Dogs and 10 Cats: A Veterinary Society of Surgical Oncology Case Series. Vet Surg. 2016 Aug; 45(6):782-9.
3. Monnet, E: Surgical Disease of the Lungs. En Monnet E (1st Ed.): Small Animal Soft Tissue Surgery; Iowa, Willey Blackwell, 2012; 360-73.
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5. D.N. Clements, A.M. Hogan, T.A. Cave: Treatment of a well differentiated pulmonary adenocarcinoma in a cat by pneumonectomy and adjuvant mitoxantrone chemotherapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2004; 6, 199–205.
6. Brambilla E, Moro D, Veale D, Brichon PY, Stoebner P, Paramelle B, Brambilla C. Basal cell (basaloid) carcinoma of the lung: a new morphologic and phenotypic entity with separate prognostic significance. Hum Pathol. 1992 Sep; 23 (9):993-1003.
7. Martano M et. al.: Respiratory tract and thorax. En Kudnig ST and Seguin B: (1st Ed.): Veterinary Surgical Oncology, United States, Iowa State University Press, 2012; 300-9.
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9. Nunley J, Sutton J, Culp W, Wilson D, Coleman K, Demianiuk R, Schechter A, Moore G, Donovan T, Schwartz P. Primary pulmonary neoplasia in cats: assessment of computed tomography findings and survival. J Small Anim Pract. 2015 Nov;56(11):651-6.
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