Los quistes pericárdicos (QPs) y pleuro-pericárdicos (QPPs) son quistes mesoteliales congénitos (raramente postraumáticos), secundarios a alteraciones en el desarrollo de las cavidades celómicas. En medicina humana son infrecuentes, constituyendo en muchos casos un hallazgo incidental.1
En perros, solamente se han descrito casos aislados de QPs que cursan con efusión pericárdica y signos de fallo cardiaco congestivo derecho. En el conocimiento de los autores los QPPs no han sido descritos en perros.2,3
El objetivo de esta comunicación es presentar los hallazgos clínicos, ecocardiográficos y de tomografía computarizada (TC) en una perra joven con QPPs coexistentes con conducto arterioso persistente (CAP), su resolución quirúrgica y evolución.
Una perra, Pastor alemán, de 1,5 años y 34,8 kg, fue remitida al Servicio de Cardiología por intolerancia al ejercicio y ascitis de dos meses de evolución. Tratada con benazepril y furosemida, junto con abdominocentesis repetidas sin respuesta al tratamiento. Se diagnosticó un soplo de cachorro, nunca investigado.
El examen físico reveló una condición corporal de 2/5, marcada distensión abdominal con onda ascítica a la palpación-percusión, taquicardia (140 lpm), taquipnea (50 rpm) y distrés respiratorio mixto. Las mucosas eran rosadas, tiempo de relleno capilar < 2sg, pulso femoral débil y venas yugulares distendidas. La palpación precordial mostró frémito marcado sobre la base cardiaca izquierda. La auscultación pulmonar evidenció aumento dorsal de los sonidos broncovesiculares en el hemitórax izquierdo y atenuados en el derecho. La auscultación cardiaca manifiestó un ritmo regular, soplo continuo grado 5/6, punto de máxima intensidad sobre la base cardiaca izquierda y sonidos atenuados en hemitórax derecho.
El electrocardiograma de superficie mostraba taquicardia sinusal. La ecografía torácica puso de manifiesto efusión pleural leve y pericárdica severa, así como varias estructuras quísticas, contiguas al pericardio, de gran tamaño, algunas tabicadas, con pared hiperecogénica y contenido anecoico, ocupando el hemitórax derecho y desplazando el corazón hacia el izquierdo. La ecocardiogafía-2D mostró taponamiento cardiaco y dilatación de cavidades izquierdas. El modo Doppler-Color y espectral evidenció una comunicación entre la arteria pulmonar principal y la aorta a través del CAP, con desvío izquierda-derecha. La ecografía abdominal reveló una severa ascitis, que agravaba la dificultad respiratoria de la paciente. El análisis sanguíneo mostro hipoproteinemia (4,2g/dl) e hipoalbuminemia (2,0g/dl).
El diagnóstico presuntivo fue de QPPs y CAP congénitos.
El tratamiento inicial consistió en la estabilización del paciente: a) pericardiocentesis, extrayéndose 1L de líquido de naturaleza hemorrágico, cuya citología mostraba eritrocitos, macrófagos y algunos neutrófilos; c) abdominocentesis se extrajerón 2,5L de líquido (trasudado modificado); c) administración de furosemida (2mg/Kg/12h/vía subcutánea), benazepril (0,5mg/Kg/24h/vía oral) y espironolactona (2mg/Kg(24h/vía oral).
Tras una semana el estado general mejoró, aunque apareció ascitis tres días después. Se realizó una abdominocentesis (extrayéndose 1L) y se hospitalizó con oxigenoterapia, furosemida (1mg/kg/8h/IV) y pimobendan (0,15mg/Kg/24h/IV).
Para delimitar la extensión de los quistes y planificar su escisión quirúrgica, se realizó un estudio de TC de la cavidad torácica con/sin contraste, visualizándose múltiples estructuras quísticas ocupando todo el hemitórax derecho, provocando un marcado desplazamiento del mediastino y corazón hacia el lado izquierdo. El quiste de mayor tamaño estaba en la zona central del tórax, adyacente al corazón, con unas dimensiones aproximadas de 12,6(largo)x 8.6(ancho)x 11.5(alto) cm.
Se hizo la resección quirúrgica de los QPPs mediante una doble toracotomía intercostal a nivel del 5º y 8º espacio intercostal (ie) derecho (descartando la esternotomía debido a su posición más dorsal cuestionándonos el acceso y valoración completa de los quistes mediante este abordaje), observándose en mediastino craneal dos quistes con pared fina y serosa, y tres quistes con pared gruesa y dura, adheridos entres sí, que fueron extraídos mediante disección roma a través del 5ºie. Caudalmente a ellos, se visualizaba un gran quiste de pared gruesa, localizado en el espacio medio-caudal, que para su disección fue vaciado previamente. Este quiste se encontraba adherido a pericardio, nervio frénico, pared costal, lóbulo pulmonar medio, diafragma, tejido mediastínico caudal y a dos pequeños quistes ubicados en mediastino caudal. Para su resección por el 8 ie, fue necesaria la disección roma y el electrocauterio. Se finalizó la cirugía con la realización de una pericardiectomía subfrénica y colocación de un tubo de toracotomía.
El diagnóstico histológico fue de quistes mesoteliales y pericarditis crónica.
El tratamiento ambulatorio consistió en prednisona (0,5mg/Kg/24h), pimobendan (0,5 mg/Kg/12h) y benacepril (0,5mg/Kg/24h), con evolución fue favorable. Un mes y medio después se procedió al cierre quirúrgico del CAP. Ocho meses después la paciente continua asintomática.
En el conocimiento de los autores, este es el primer caso QPPs descrito en perros, el cuál presenta similitud con lo publicado en medicina humana. Los QPPs son comúnmente congénitos, localizados en el ángulo cardiofrénico anterior derecho (51%), izquierdo (38%), o en mediastino caudal/región hiliar/paratraqueal (11%). Son generalmente asintomáticos (>50%), aunque se ha descrito la compresión o invasión a estructuras vecinas, su ruptura, erosión del ventrículo derecho o de vena cava superior, prolapso de válvula mitral, obstrucción del bronquio principal derecho, taponamiento cardíaco, fistulización y fibrilación auricular.2 En nuestro caso, dada la edad del paciente, la clínica y los resultados histológicos los QPPs se consideraron congénitos.
Las técnicas de imagen (radiografía, ecocardiografía y TC), permiten efectuar el diagnóstico de estructuras quísticas y su localización en tórax,1 aunque la resonancia magnética sería más precisa para evidencia su relación a otras estructuras adyacentes.3,5 En este caso, la ecocardiografía determinó la presencia de estructuras quísticas, efusión pericárdica y pleural, así como el CAP. Mientras que la TC evidenció la extensión de los quistes.
Mientras que en medicina humana muchos QPPs son hallazgos incidentales, en perros tanto los QPs como este caso clínico, cursan con signos de fallo cardiaco congestivo (FCC). La resección quirúrgica por toracotomía intercostal, esternotomía o toracoscopia se considera el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos o con pronóstico incierto.2,4 La aspiración percutánea junto esclerosis con etanol es una alternativa segura, en quistes de pequeño tamaño, con una recurrencia del 33%.3,4 Nuestro paciente presentaba una FCC y taponamiento pericardico por lo que se efectuó la resección quirúrgica y la pericardiectomía subfrénica.2,3,6
En conclusión, los QPPs deben ser considerados dentro del diagnóstico diferencial en perros jóvenes con signos de FCC, asociados o no a otras anomalías congénitas, como en este caso. La doble toracotomía intercostal ha resultado una técnica resolutiva eficaz con evolución favorable.