Introducción:

La rotura de uretra es una patología poco frecuente en la especie felina, que afecta en mayor porcentaje a machos, las principales causas descritas son trauma asociado a atropello o caídas, heridas penetrantes, mordiscos, cálculos uretrales o causas iatrogénicas asociadas al sondaje uretral o cirugía.^{1,2 ,3}

Dependiendo de la porción de la uretra dónde se encuentre la lesión las rupturas uretrales se pueden clasificar, como pre-pélvicas, intra-pélvicas o post-pélvicas.¹ Los signos clínicos que pueden presentar los pacientes con ruptura uretral pueden variar dependiendo del grado de lesión y de su localización, podemos observar hematuria, disuria, anuria, edema/inflamación inguinal y/o perineal, distensión abdominal secundaria a uroabdomen, necrosis/lesiones tisulares por infiltración de orina y alteraciones metabólicas y ácido-base.^1,4El tratamiento de elección es la realización de una uretrostomía, sin embargo es un procedimiento quirúrgico que puede conllevar consecuencias graves para el paciente.^3,4

Descripción del caso/s clínico/s:

Gato macho castrado de 5 años, indoor, correctamente vacunado y desparasitado. Antecedentes de obstrucción uretral durante los dos meses previos a acudir a nuestro centro, el primer episodio fue tratado desde otro centro veterinario donde estuvo hospitalizado. Desde entonces había sufrido episodios recurrentes de disuria para los que se estuvo administrando tratamiento ambulatorio con antibiótico, antiinflamatorio y analgésico, sin observar mejoría del cuadro. Días antes de acudir a nuestro centro había sido sondado de nuevo por sospecha de obstrucción. Las analíticas sanguíneas y urianálisis realizadas recientemente no presentaban alteraciones relevantes.

Nuestro paciente acudió a urgencias por anorexia y anuria de 24 horas de evolución. Al ingreso se encontraba alerta pero decaído, leve deshidratación de un 6%, auscultación cardiopulmonar normal, normotermo, normotenso y en la palpación abdominal se apreciaba globo vesical de tamaño moderado pero muy duro a la palpación. Se observó también la presencia de hematomas y leve edema en la cara interna de las extremidades posteriores, así como hematoma en zona perineal.

Se realizó analítica sanguínea completa en la que se observó azotemia: creatinina 14,1 mg/dl, BUN >130 mg/dl, hiperpotasemia K= 7,2 mmol/L e hiperfosfatemia >16,1 mmol/L. Se realizaron también radiografías de abdomen en las que se descartó la presencia de cálculos radiopacos. En el electrocardiograma no se observaron alteraciones del ritmo cardiaco. . Se realizó cistocentesis ecoguiada para aliviar la presión vesical y vaciar parcialmente la vejiga.

Después se procedió al sondaje uretral bajo sedación con alfaxalona (1mg/kg IV) y midazolam (0,1 mg/kg IV). Al introducir la sonda, justo en la punta del pene se notó una estructura que impedía su inserción. Se masajeó el pene y salieron unas pequeñas estructuras compatibles con arena/cálculo uretral.

Después de esto se introdujo la sonda hasta la vejiga sin ninguna dificultad. El urianálisis mostró bacteriuria y hematuria, pH 5 y densidad urinaria 1.020. Además se realizó un cultivo Flexicult cuyos resultados, recibidos con posterioridad, mostraron crecimiento de microorganismos compatibles con Klebsiella multirresistente. Se envió una nueva muestra a un laboratorio externo para ampliar el antibiograma.

Una vez finalizado el sondaje y el lavado vesical, el paciente sufrió una bradicardia aguda y a continuación una parada cardiorrespiratoria. Se realizó reanimación cardiopulmonar con éxito, tras la cual se extubó al paciente y tras varias horas recuperó consciencia. Se reevaluó el potasio que había bajado a 6,5 y la producción urinaria se mantuvo en 3 ml/kg/h de media.

Se instauró tratamiento con amoxicilina-clavulánico 22 mg/kg/8h IV, marbofloxacino 2mg/kg/24h IV, metronidazol 10 mg/kg/12h IV, buprenorfina 15 µg/kg/8h, maropitant 1 mg/kg.

Tras 24h de hospitalización se repitió el perfil bioquímico del paciente, con valores de Creatinina 6.9 mg/dl (RR: 0,8-2,4mg/dl), BUN 115 mg/dl (RR: 16-36mg/dl), Fósforo 7.8 mg/dl (RR: 3,1-7,5mg/dl), Potasio 4.2 mmol/L (RR: 3,5-5,8 mmol/L). Tanto la zona perineal como las extremidades posteriores presentaban edema generalizado e inflamación compatible con un proceso de celulitis infecciosa. Se procedió a la realización de una uretrografía retrógrada debido a sospecha de rotura uretral, mediante la cual se observó una fuga de contraste en la uretra pre-pélvica.

Se realizó una uretrostomía perineal. Durante la cirugía se observó infiltración de orina en los tejido blandos de la zona perineal. Se informó a los propietarios del pronóstico reservado tras la cirugía, ya que debido al mal estado del tejido perineal había alto riesgo de necrosis y de dehiscencia de las suturas. Se mantuvo sondaje uretral mediante sonda Folley 4FR durante 48h tras la cirugía. La recuperación postquirúrgica fue buena, el animal comía y orinaba con normalidad. La piel de la zona perianal comenzó a necrosarse 48 h, se pautaron curas diarias.

A los 4-5 días postcirugía ya se veía delimitada toda la piel que se estaba necrosando (imagen 1). Al principio se pautaron curas de la zona una vez al día para ir hidratando la piel y cuando fue posible eliminar toda la piel, se fueron haciendo cada 48 horas. Las curas se realizaron con gel de askina, apósitos de alginato y vendajes en bucle. En todo momento de mantuvo el tratamiento antibiótico y la analgesia. La evolución fue favorable. ( Imagen 2)

Discusión y conclusiones:

En este caso clínico se describe una presentación poco común de rotura uretral. En el momento del ingreso nuestro paciente no tenía signos de uroperitoneo, sin embargo presentaba hematomas y edema en la cara interna de las extremidades posteriores. El sondaje se realizó sin dificultades, lo cual hizo que no se sospechase de rotura uretal al ingreso, aun presentando las lesiones anteriormente descritas. Fue tras 24-48 horas cuando se observó un empeoramiento del edema de la zona perineal y extremidades posteriores que llevó a sospechar de infiltración de orina a estos tejidos. La orina es hiperosmolar y muy irritante para los tejidos, por lo que provoca daños graves a nivel tisular, pudiendo provocar necrosis graves,^4,5 . El caso que describimos presentaba también una infección urinaria provocada por una bacteria multirresistente, por lo que aparte de los daños químicos provocados por la orina nos enfrentamos a una celulitis infecciosa grave. Es importante tener en cuenta estos signos clínicos, sobre todo en animales que hayan sido sondados recientemente, ya que la uretra puede haber sufrido daños de manera iatrogénica.⁶

La resolución quirúrgica indicada en estos casos es la realización de una uretrostomía ², el éxito de esta cirugía depende de que exista una buena aposición entre piel y mucosa²ya que de no ser así puede producirse la dehiscencia de la sutura o la salida de orina de nuevo a tejidos colindantes. Cualquiera de estas complicaciones conllevaría la eutanasia del paciente.

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CELULITIS NECROTIZANTE EN UN PACIENTE DE LA ESPECIE FELINA POR ROTURA URETRAL