Introducción:

El megaesófago se define como un síndrome que cursa con una dilatación esofágica parcial o difusa y la consiguiente interrupción de su motilidad¹. Se puede categorizar como congénito o adquirido, subcategorizándose este segundo en idiopático o secundario².

La patogénesis del megaesófago congénito (MC) todavía no está clara, y se ha descrito predisposición en varias razas, entre ellas el Pastor Alemán. Se sospecha como una posible causa del MC una alteración en la inervación vagal aferente del esófago que evita que se produzcan movimientos peristálticos adecuados³.

Hasta hace poco, no se había descrito un tratamiento exitoso para el MC, por lo que este se limitaba al manejo alimentario, administrando la comida al paciente en posición vertical y manteniéndole así durante 20-30 minutos tras la ingesta para favorecer la entrada del bolo alimenticio hasta el estómago¹. En un estudio desarrollado en 21 perros con MC, se ha demostrado la efectividad del Sildenafilo en la relajación del esfínter esofágico inferior, consiguiendo este tratamiento una mejoría clínica y radiográfica en los pacientes incluidos en el mismo⁴.

En el caso clínico presentado, se demuestra una mejoría clínica y radiográfica del megaesófago tras la administración de un ciclo de un mes de tratamiento con Sildenafilo.

Descripción del caso/s clínico/s:

Pastor Alemán, hembra entera de mes y medio de edad que acudió a consulta de urgencias por regurgitaciones crónicas. La paciente había sido desparasitada pero no vacunada. Los propietarios refirieron que desde que la adquirieron (una semana antes), presentaba alrededor de 10 regurgitaciones al día, algunas con contenido alimenticio y, sobre todo, tras beber agua. Además, apenas había ganado peso y presentaba un apetito voraz.

Se realizó un test rápido de antígeno de parvovirus (Snap Parvo Test, IDEXX®) con resultado negativo y se continuó la investigación con la realización de radiografías latero-lateral y dorso-ventral de tórax (Imagen 1) en las que se observó una dilatación generalizada del esófago con contenido en su luz, y un desplazamiento ventral de la tráquea.

Se realizó también una analítica sanguínea que reveló una leve anemia no regenerativa con Leucocitosis leve, con neutrofilia y monocitosis.

Se realizó una determinación de cortisol basal, estando en un valor de 1,2 ug/dL por lo que se decidió realizar estimulación con ACTH para descartar un hipoadrenocorticismo atípico. El valor de cortisol 1h tras la administración de ACTH fue superior a 10ug/dL, descartándose así esta patología.

Se llegó al diagnóstico de un MC, por lo que se procedió al alta del paciente con pautas de alimentación en bipedestación (utilizando “Silla de Bailey”) y manteniéndole durante 20 minutos tras la ingesta en esta postura.

Una semana tras el alta acude a consulta de revisión, no habiendo notado los propietarios mejoría de los signos clínicos, por lo que se decidió iniciar tratamiento con sildenafilo, 1mg/kg cada 12h (Sildenafilo 25mg Normon®, ¼ de comprimido cada 12h).

Se revisó al paciente a las dos semanas del inicio del tratamiento y al mes. Una semana después de comenzar a administrar el Sildenafilo, los signos clínicos habían desaparecido casi por completo. En la revisión a las 4 semanas, los propietarios refirieron que no había vuelto a presentar regurgitaciones desde aproximadamente 10 días tras el inicio del tratamiento. Se realizó en este momento un estudio radiográfico de tórax, evidenciándose una mejoría de la imagen del megaesófago, disminuyendo marcadamente su tamaño (Imagen 2).

Discusión y conclusiones:

El tratamiento del megaesófago varía en función de su etiología: en pacientes con megaesófago secundario, el tratamiento de la patología subyacente puede llegar a su resolución completa, como se ha comprobado en diversas publicaciones^5,6,7.

Tradicionalmente en pacientes con MC el tratamiento se ha limitado a un buen manejo nutricional, administrando comidas pequeñas y frecuentes, con el paciente en bipedestación para facilitar el paso de la comida al estómago y evitar la aparición de neumonías por aspiración secundarias a las regurgitaciones¹. En el caso de animales severamente desnutridos en los que no se consigue remitir la sintomatología, se recomienda la colocación de tubos de gastrostomía¹. Algunos cachorros pueden mejorar con la maduración esquelética, especialmente si las medidas de manejo alimentario comienzan antes de que se produzca una dilatación esofágica severa e irreversible⁸. Por ejemplo, muchos schnauzer miniatura con MC adquieren mejoría parcial o resolución total a los 6-12 meses de edad⁹.

Los fármacos procinéticos como la metoclopramida o la cisaprida no son efectivos para aumentar la motilidad esofágica en perros, ya que actúan principalmente sobre la musculatura lisa y, en perros, el esófago la capa muscular está formada principalmente por musculatura estriada.¹⁰ Además, tanto la cisaprida como la metoclopramida incrementan el tono del esfínter esofágico inferior, dificultando aún más el paso del bolo alimenticio del esófago al estómago¹¹, pudiendo empeorar la sintomatología de pacientes con megaesófago.

El Sildenafilo es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5), usado habitualmente en medicina veterinaria para el tratamiento de la hipertensión pulmonar gracias a su efecto vasodilatador¹². Esta inhibición de la PDE-5 produce, de forma indirecta, una disminución de la degradación del Guanosín monofosfato cíclico (GMPc), encargado de la relajación de la musculatura lisa¹³, produciendo la disminución del tono del esfínter esofágico inferior, facilitando así el paso del bolo alimenticio desde el esófago al estómago.

En el caso expuesto, se comprueba que el uso de sildenafilo a dosis de 1mg/kg cada 12h junto a las pautas habituales de manejo alimentario se puede llegar a obtener la resolución total de los signos clínicos del paciente y una mejoría casi total de la imagen radiográfica del megaesófago al mes del diagnóstico. Esto representa una recuperación mucho más temprana que lo publicado en otros estudios en los que únicamente se realizan pautas de manejo alimentario.

Bibliografía:

Marks SL. Diseases of the Pharynx and Esophagus. En: Textbook of Veterinary Internal Medicine Expert Consult (Ed.8) Editores: Ettinger SJ, Feldman ED. Elsevier Saunders, 2016; 275-279
Kook P. Oesophagus. En: BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology (Ed. 3). Editores: Hall EJ, Williams DA, Kathrani A. BSAVA, 2020; 162-176
Holland CT, Satchell PM, Farrow BR. Selective vagal afferent dysfunction in dogs with congenital idiopathic megaoesophagus. Auton Neurosci. 2002 Jul 31;99(1):18-23
Quintavalla F, Menozzi A, Pozzoli C, Poli E, Donati P, Wyler DK, Serventi P, Bertini S. Sildenafil improves clinical signs and radiographic features in dogs with congenital idiopathic megaoesophagus: a randomised controlled trial. Vet Rec. 2017 Apr 22;180(16):404
Bartges JW, Nielson DL. Reversible megaesophagus associated with atypical primary hypoadrenocorticism in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1992 Sep;201(6):889-891
Fracassi F, Tamborini A. Reversible megaoesophagus associated with primary hypothyroidism in a dog. Vet Rec. 2011 Mar 26;168(12):329b
Shelton GD, Willard MD, Cardinet GH 3rd, Lindstrom J. Acquired myasthenia gravis. Selective involvement of esophageal, pharyngeal, and facial muscles. J Vet Intern Med. 1990 Nov-Dec;4(6):281-4
Johnson BM, Denovo RC, Mears EA, Canine Megaoesophagus. En Kirk’s Current Veterinary Therapy XV (Ed. 1). Editores: Bonagura JD, Twedt DC. Elsevier Saunders, 2014; e224-e230
Cox VS, Wallace LJ, Anderson VE, Rushmer RA. Hereditary esophageal dysfunction in the Miniature Schnauzer dog. Am J Vet Res. 1980 Mar;41(3):326-3
Washabau RJ. Gastrointestinal motility disorders and gastrointestinal prokinetic therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003 Sep;33(5):1007-28, vi. doi: 10.1016/s0195-5616(03)00076-7.
Papich MG. Drugs for Treating Gastrointestinal Diseases. En: Veterinary Pharmacology & Therapeutics (Ed. 10). Editores: Riviere E, Papich MG. Wiley Blackwell, 2018; 1245-1277
Bach JF, Rozanski EA, MacGregor J, Betkowski JM, Rush JE. Retrospective evaluation of sildenafil citrate as a therapy for pulmonary hypertension in dogs. J Vet Intern Med. 2006 Sep-Oct;20(5):1132-5
Zhu H, Xu X, Chen JD. Inhibitory effects of sildenafil on gastric motility and gastric slow waves in dogs. Neurogastroenterol Motil. 2007 Mar;19(3):218-24.
McBrearty AR, Ramsey IK, Courcier EA, Mellor DJ, Bell R. Clinical factors associated with death before discharge and overall survival time in dogs with generalized megaesophagus. J Am Vet Med Assoc. 2011 Jun 15;238(12):1622-8

TRATAMIENTO DE MEGAESÓFAGO CONGÉNITO CON SILDENAFILO EN UN CACHORRO DE PASTOR ALEMÁN