INFARTO ISQUÉMICO CEREBRAL POR AFECTACIÓN DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA SECUNDARIO A UN TUMOR CEREBRAL
Laura Martín Muñiz (1)
Eduardo Fraga Manteiga (1)
María Ortega Prieto (1)
El meningioma es el tumor cerebral primario más frecuente en perros.1 Este se origina en las células meningoteliales de las leptomeniges, teniendo una localización extraaxial.1 Normalmente se presenta asociado a signos neurológicos lentos progresivos.1,2 El infarto isquémico cerebral es la enfermedad cerebrovascular más diagnosticada en perros y ocurre por la oclusión parcial o completa de un vaso sanguíneo, bloqueándo el flujo sanguíneo al territorio cerebral irrigado por dicho vaso. En veterinaria, las causas más frecuentes de infartos isquémicos incluyen: oclusión focal de vasos sanguíneos por émbolos distantes debido a un estado de hipercoagulabilidad secundarios a neoplasias, filarias o sepsis; hipertensión; insuficiencia renal con pérdida de proteínas; o enfermedades endocrinas como el hiperadrenocorticismo.3,4 La presencia de un infarto isquémico cerebral secundario a un meningioma ha sido descrito únicamente en tres casos.5
Fue referido al servicio de Neurología un bóxer macho de 9 años con un inicio agudo de crisis epileptiformes tónicas generalizadas. El paciente había presentado previamente crisis epileptiformes focales orofaciales sin alteraciones en el examen neurológico en el periodo interictal y sin haber recibido ningún tratamiento. El día de consulta, el examen físico fue normal y el examen neurológico mostró alteración del estado mental, hemiparesia derecha, reacciones posturales ausentes en bípedo derecho y ausencia de respuesta a la amenaza en ojo derecho, siendo normal el resto del examen. La neurolocalización fue prosencéfalo izquierdo. Los diagnósticos diferenciales más probables incluyeron enfermedad origen neoplásico o inflamatorio-infeccioso, además de posible origen vascular por el empeoramiento agudo de la sintomatología. Las analíticas (hemograma, bioquímica, amonio y urianálisis) no mostraron alteraciones significativas.
La resonancia magnética de cabeza (0.2T, bajo campo) mostró una lesión focal extraaxial, bien delimitada, localizada en la base del cráneo a nivel de la región paraselar izquierda, superpuesta a la hipófisis, de tamaño de 3x2,6x1,8cm. Dicha lesión era heterogéneamente isointensa en T2W, isointensa en T1W y FLAIR, mostrando un realce ávido y homogéneo tras la administración de gadolinio intravenoso y signo de cola dural. Además, presentaba una región quística interna con intensidad idéntica al líquido cefalorraquídeo, de 0,3cm. Estos cambios fueron compatibles con un proceso neoplásico, principalmente meningioma, siendo otros diagnósticos menos probables un sarcoma histiocítico o linfoma. Se consideró mucho menos probable un proceso inflamatorio/infeccioso.
Adyacente a esta lesión, se observaba otra lesión difusa, extensa, que afectaba principalmente a sustancia gris y blanca contigua del hemisferio cerebral izquierdo, correspondiente al área de irrigación de la arteria cerebral media izquierda. Esta lesión era hiperintensa en T2W y FLAIR, hipointensa en T1W, sin mostrar realce evidente. Además, presentaba edema perilesional afectando a sustancia blanca y efecto masa desplazando la hoz cerebral hacia la derecha. El análisis del líquido cefalorraquídeo no se realizó porque los propietarios no dieron consentimiento. Por las características de las imágenes el diagnóstico presuntivo más probable fue un meningioma e infarto isquémico territorial por oclusión o trombosis de la arteria cerebral media izquierda. No se pudo descartar que la segunda lesión observada fuera edema citotóxico perilesional, siendo menos probable ya que se limita al territorio irrigado por la arteria cerebral media y afecta a sustancia blanca y gris. El edema vasogénico afecta principalmente a la sustancia blanca.
Se inició tratamiento con fenobarbital a 3mg/kg cada 12 horas y glucocorticoides a 0,5mg/kg cada 24 horas. Una semana después el paciente falleció en el centro veterinario referidor por causas desconocidas, sin poder realizarse una necropsia.
Pie de foto. RM de cabeza. Corte transversal T2W (A), T1W post contraste (B), FLAIR (C). Corte dorsal T2W (D) y T1W (E). Masa extraxial bien delimitada (flechas verdes) isointensa en T2W, T1W y FLAIR que muestra relace en región paraselar. Lesión intraaxial adyacente del territorio irrigado por la arteria cerebral media izquierda, hiperintensa en T2W y FLAIR, hipointensa en T1W (flechas rosas) que no presenta realce evidente.
El meningioma es el tumor intracraneal más frecuente en perros,1-2 pero su asociación con un infarto isquémico en perros ha sido descrita por primera vez recientemente.5 En dicho estudio, se describen tres perros con un empeoramiento agudo de los signos neurológicos en los que la resonancia magnética de la cabeza mostró un infarto isquémico cerebral asociado a un meningioma. Sólo en dos de estos tres casos, el estudio postmortem fue realizado.
En medicina humana, se han estudiado diferentes tipos de tumores y su asociación y fisiopatología con los infartos.6-7 En un estudio en medicina humana, al menos el 1,3% de los pacientes con un tumor cerebral primario, presentaron infartos isquémicos intracranales asociados, siendo el 25% de estos tumores meningiomas.8 Los mecanismos fisiopatológicos del infarto pueden estar relacionados con el tumor de forma directa, como la formación de un embolo tumoral arterial o compresión/invasión del vaso por el propio tumor o edema peritumoral;9 o indirecta, por la producción de activadores del plasminógeno, especialmente en meningiomas, que conducen a un estado de hipercoagulabilidad aumentando el riesgo de trombos.6,10 En medicina humana, se han descrito infartos isquémicos por la presencia de meningiomas en la base del cráneo que ocluyen la arteria carótida interna o sus ramas.11-13
En nuestro caso, el diagnóstico presuntivo de meningioma e infarto isquémico de la arteria cerebral media asociado se estableció en base a los hallazgos de la resonancia magnética. Al no disponer de resonancia de alto campo, no se realizaron secuencias de DWI y ADC que apoyan el diagnóstico presuntivo de infarto isquémico. No se evidenciaron otras causas sistémicas predisponentes a tromboembolismo, y nuestro paciente tampoco tenía historia clínica previa de cirugías craneales, radioterapia ni quimioterapia, que han sido descritas como factor de riesgo en el desarrollo de infartos en pacientes con cancer.6 Las principales limitaciones del presente caso son la falta de histopatología y la no realización de otras pruebas que descartaran la presencia de enfermedades que predisponen a infarto isquémico (ecocardiografía, estimulación con ACTH) ni de pruebas que demostraran un estado de hipercoagulabilidad como una tromboelastografía o concentraciones de D-dimero.14
Consideramos que la localización paraselar del meningioma en nuestro paciente apoya la hipótesis de un posible infarto isquémico del territorio irrigado por la arteria cerebral media, secundario a su compresión o invasión por el propio meningioma.
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