Introducción:

Los abscesos paraesofágicos pueden causar de signos clínicos inespecíficos como fiebre, anorexia o apatía, signos clínicos digestivos como regurgitaciones o vómitos o incluso signos respiratorios causados por presencia de piotórax, neumotórax o neumomediastino. Es un proceso poco común, con etiología idiopáica en la mayoría de los casos, aunque se sospecha que la presencia de cuerpos extraños inhalados o ingeridos pueden ser los responsables(1,2).

La omentalización ha sido descrita como una técnica muy útil para el tratamiento de abscesos en distintas localizaciones (pancreáticos y prostáticos entre otros), gracias a la capacidad de este órgano de drenaje linfático y de aporte vascular(3).

Este caso describe el protocolo diagnóstico y la resolución quirúrgica de un absceso paraesofágico.

Descripción del caso/s clínico/s:

Se describe el caso de un Mastín Español de 9 años, macho entero, que acude remitido por historia de regurgitaciones y pérdida de peso, sin respuesta al tratamiento administrado por su centro veterinario, consistente en amoxicilina-clavulánico, ranitidina y maropitant. El paciente presentaba una correcta pauta de vacunación y desparasitación y controles periódicos de leishmania, los cuales fueron negativos. Alimentación a base de pienso comercial y carcasas de pollo.

La exploración física en consulta manifestó hipertermia leve y ligera resistencia a la palpación abdominal. El resto de la exploración se encontró dentro del rango fisiológico normal para su raza y edad.

En las pruebas laboratoriales, el hemograma mostró leucocitosis 30,53 K(5,05-16,76) neutrofílica 25,35(2,95-11,64K) con presencia de neutrófilos en banda y monocitosis 3,53K(0,16-1,12K). La bioquímica presentó hiperproteinemia 8,9 g/dL (5,2-8,2) con hiperglobulinemia 6,1 g/dL(2,5-4,5). La lipasa pancreática específica canina se encontró dentro de rango.

Se realizaron pruebas diagnósticas como protocolo de investigación de regurgitaciones. En primer lugar se realizó ecografía abdominal que reveló estómago con contenido gaseosoy estratificación mantenida sin obstrucción pilórica, el intestino presentaba discreto patrón inflamatorio intestinal difuso con arquitectura en capas mantenida y abundante gas en su luz. Posteriormente se realizaron radiografías torácicas, que mostraron una imágen compatible con leve patrón broncointersticial difuso y un cambio de opacidad a lo largo de toda la zona de proyección del esófago compatible con gas. Ante estás pruebas se propuso realizar esofagoscopia exploratoria y prueba de imagen avanzada, en este caso tomografía computerizada de tórax (TC).

En la esofagoscopia se observó una laceración de la mucosa esofágica, caudal a la base del corazón (foto 1.B), con contenido purulento, que se corroboró por citología. El TC confirmó una masa mediastínica caudodorsal compatible con absceso esofágico, sin evidencia de cuerpo extraño (foto 1.A). A la luz de estos resultados se sugirió la intervención quirúrgica.

Se realizó una toracotomía por séptimo espacio intercostal derecho. Se localizó un granuloma inflamatorio con contenido de aspecto purulento a nivel esofágico y al cual se adhería el lóbulo caudal derecho. Tras una disección minuciosa se consiguió el acceso a este granuloma que mostraba comunicación con la luz esofágica. Se suturó el defecto con polidioxanona 3/0 mediante padrón continuo reforzados con puntos sueltos. Una vez suturado el defecto, se realiza omentalización del mismo a través de un abordaje en el diafragma cercano a la lesión.

Antes del cierre de la toracotomía se realizó test de fuga pulmonar y lavado de la cavidad torácica con abundante suero salino fisiológico esteril atemperado. El cierre de la toracotomía se realizó de manera convencional por planos. Se colocó drenaje tipo Pleurocan® y un tubo de alimentación hasta el estómago, para la alimentación del paciente.

Durante la hospitalización se instauró tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico(20 mg/kg TID), marbofloxacino(3 mg/kg/SID) y metronidazol(10 mg/kg BID), como analgésiscos se utilizaó metadona(0,2 mg/kg/4h) y como antiinflamatorio meloxicam(0,1 mg/kg SID) y se introdujo la alimentación por sonda de manera paulatina. Una vez pasados 5 días, se comenzó la alimentación gradual mediante vía oral, la cual, el paciente toleró favorablemente.

Tras 8 días de hospitalización postquirúrgica se decidió alta hospitalaria con tratamiento médico a base de amoxicilina(20 mg/kg BID durante 3 semanas), metronidazol(10 mg/kg BID durante 2 semanas), marbofloxacino(2 mg/kg/sid durante 2 semanas) y manejo dietético.

Dos meses después, los controles radiológicos periódicos no mostraban alteraciones esofágicas, el paciente continuaba sin signos clínicos y se introdujo alimentación seca en su dieta habitual.

Discusión y conclusiones:

Los abscesos paraesofágicos, aunque son poco comunes, deberían incluirse dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con vómitos, regurgitaciones o aquellos que presenten fiebre de origen desconocido.

En nuestro caso, el paciente vivía en exterior y parte de su alimentación era mediante objetos que pueden ser susceptibles de provocar laceraciones esofágicas (carcasas de pollo).

En la endoscopia exploratoria permitió evidenciar una laceración en la mucosa esofágica a nivel de esófago medio con secreción de aspecto purulento. Mediante un cepillo de citología endoscópica, se tomó una muestra de la secreción, confirmándose posteriormente en citología la presencia de un exudado inflamatorio séptico.

La tomografía computerizada es la técnica de elección para este tipo de masas extraluminares que pueden indicarnos el tamaño, localización, adherencias y en ocasiones la presencia de cuerpo extraño asociado a ese tipo de lesiones. También es indispensable a la hora de realizar el planteamiento quirúrgico. En el mayor estudio hasta la fecha de casos de abscesos paraesofágicos, de los 7 perros, a uno no se le realizaron pruebas de imagen avanzadas, obteniendo buen resultado tras una toracotomía exploratoria. (2)

La técnica de elección para la resolución de un absceso paraesofágico es el drenaje y el lavado del mismo. La omentalización ha sido descrita como una técnica muy útil para el tratamiento de abscesos y perforaciones esofágicas. En este caso se decidió realizar una combinación de ambas técnicas, aunque a conocimiento de los autores, en la literatura, no hay suficientes estudios que demuestren su eficacia.(1,3)

Se han descrito también con éxito, el tratamiento médico exclusivo en un gato y en combinación junto con el drenaje del absceso en el caso de un perro, pudiendo ser una opción en ciertos casos(3,4,5).

Las complicaciones más frecuentes en la resolución quirúrgica de una perforación perforación esofágica son la formación de estenosis esofágicas y dehiscencias de suturas(1). También se ha descrito un caso de megaesfógago asociado a la resolución de un absceso paraesofágico (6).

En conclusión, ante un cuadro de pérdida de peso, regurgitaciones y fiebre, debemos tener en cuenta las patologías esofágicas. A pesar de que la casuística publicada de este tipo de abscesos es escasa, la realización de técnicas de imágen avanzada y el abordaje quirúrgico son procedimientos que pueden ser necesarios para un correcto diagnóstico y el tratamiento.

Bibliografía:

Spencer AJ, Karen TM: Esophagus. Elsevier (2º ed) . Veterinary Surgery Small Animal, 2018; 1677-1700.
Hervé NB, Carolyn AB, Ronnan SD, Jonathan PB: Caudal Mediastinal Paraesophageal Abscesses in 7 Dogs. Veterinary Surgery 2012; 41: 286–291.
Alastair DF, Sthephen MF, Philip HB: Omentalisation of a caudal mediastinal abscess in a dog. Australian Veterinary Journal 2011; 89:217–220.
Craig RB, Emily KT, Jon LH, Florence T: Successful percutaneous drainage of a refractory caudal mediastinal paraesophageal abscess in a dog. Journal of Veterinary Emergency and Critical care 2021;1–4.
Joohyun J, Mincheol C: Nonsurgical resolution of caudal mediastinal paraesophageal abscess in a cat. Journal of Veterinary Medicine 2015; 77(4): 499–502.
Josep A, Jean-Guillaume G, Sabela A, Micaela Z, John JC: Total excision of a caudal mediastinal paraoesophageal abscess in a dog. Vet Rec Case Rep 2015; 3:e000146.

RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE UN ABSCESO PARAESOFÁGICO EN UN MASTÍN ESPAÑOL