El tromboembolismo arterial (TEA) es una consecuencia grave de las cardiomiopatías felinas.1-5 Aquellos gatos con un aumento significativo de tamaño atrial, ecocontraste espontáneo en el atrio, velocidades apendiculares disminuidas, disminución fracción de acortamiento atrial y/o presencia de un trombo intracardiaco se consideran con riesgo de sufrir TEA.1,3
Tras el estudio FATCAT6, el clopidogrel (antiagregante plaquetar) se ha convertido en el tratamiento de elección para prevenir el TEA. No obstante, el clopidogrel no elimina el riesgo de TEA6 y se sospecha que, como en medicina humana, puede haber una gran variabilidad individual en cuanto a su eficacia. 7-11 Recientemente, en casos de riesgo muy alto o que hayan experimentado un TEA, se ha recomendado añadir al tratamiento rivaroxaban, un inhibidor del factor Xa.1,3,4,5,6 Un estudio reciente1 exploro la incidencia de complicaciones al usar 18.75mg/día de clopidogrel y 2.5mg/día de rivaroxaban: un 16.5% de gatos desarrollaron sangrado leve y un 16.7% recurrencia de TEA1.
La monitorización de la terapia con antitrombóticos puede proporcionar información sobre la eficacia individual y la dosificación óptima de estos. La agregometría por impedancia ha demostrado ser una herramienta útil para la monitorización de la dosis de clopidogrel en humanos, perros y gatos.7,9,12,13 Aunque la prueba de referencia para la monitorización del rivaroxaban es la medición de la actividad anti-Xa, esta prueba tiene una disponibilidad limitada. Se han explorado otras pruebas como la medición del tiempo de protrombina (TP) en humanos, perros y gatos y la tromboelastografía (TEG) en perros y humanos, que han demostrado ser herramientas potencialmente útiles para este fin.14,15 No existen, sin embargo, estudios clínicos en gatos. El TEG y la agregometría tienen, hoy en día, una disponibilidad restringida.
Describimos el uso clínico de la agregometría, TP y TEG para la monitorización de la terapia antitrombótica en cuatro gatos con cardiomiopatía.
Cuatro gatos presentados al servicio de cardiología UCV. Se describe su presentación y diagnóstico en la tabla 1.
Tratamiento, monitorización y ajuste de dosis de antitrombóticos:
En el caso 1 (sin ecocontraste ni trombo intracardiaco) se instauró tratamiento con clopidogrel, 18.75mg/24 horas. En el caso 2 (trombo intracardiaco) y 4 (ecocontraste) se instauró tratamiento con rivaroxaban, 2.5mg/24 horas, y clopidogrel, 18.75mg/24 horas. En el caso 3 (trombo intracardiaco) se incrementó la dosis de rivaroxaban a 5mg/12 horas y se mantuvo la dosis de clopidogrel (18.75mg/24 horas).
En la revisión (1-2 semanas) se realizó en todos los casos ecocardiografía y agregometría plaquetar y en aquellos gatos con rivaroxaban (3/4) se midió el TP (aproximadamente a las 3 horas de administración del fármaco). En ecocardiografía se observó una mejoría con respecto al tamaño del trombo intracardiaco en el caso 2 y en el caso 4 se observó disminución subjetiva del ecocontraste. En el resto no se observaron cambios significativos. La agregometría reveló en los casos 1 y 3 que a pesar del tratamiento con clopidogrel se podía aumentar la dosis para reducir la agregación plaquetaria por el mecanismo de acción del clopidogrel (agonista ADP). En ambos casos también se podría haber empleado aspirina ya que presentaban agregación mediante ese agonista (agonista tromboxano). En el caso 2 el mecanismo de acción del clopidogrel estaba optimizado y en el caso 4 se obtuvo un resultado sugestivo de error laboratorial.
Los niveles de TP en gatos con rivaroxaban se consideraron elevados en el caso 3 [TP: 61 segundos (15-22)] y adecuados en los casos 2 y 4 [TP: 55 y 42 segundos respectivamente (15-22)]. En los casos 3 y 4 se realizó TEG que no mostró hiper/hipocoagulabilidad.
Se incrementó la dosis de clopidogrel (37.5mg/24 horas) en los casos 1 y 3. En el caso 3 se redujo el rivaroxaban a 2.5mg/12h y se añadió aspirina a 20mg/72 horas. No se realizaron cambios en la medicación antitrombótica en los casos 2 y 4.
Tres de los cuatro gatos fueron eutanasiados a las 3 semanas (caso 3), 8 semanas (caso 2) y 14 semanas (caso 1) del diagnóstico inicial. El primero, por recidiva de TEA bilateral; el segundo, por recidiva de fallo cardíaco congestivo y azotemia moderada y el tercero, por hemoabdomen agudo secundario a neoplasia abdominal. En el caso 4, los signos iniciales asociados a TEA habían desaparecido y se mantenía asintomático en su último seguimiento (8 semanas tras el diagnóstico).
La respuesta al clopidogrel puede tener una variabilidad interindividual tanto en gatos como en humanos 1,3-11 y el uso de la agregometría plaquetar permite evaluar la inhibición plaquetaria individual inducida por el fármaco. En la mitad de los casos descritos en esta comunicación (2/4) se observó de hecho un efecto limitado del clopidogrel con la dosis inicial de 18.75mg cada 24h, lo que llevo a incrementar la dosis diaria. No se realizaron más seguimientos para evaluar la agregación plaquetaria tras este aumento de dosis.
Tanto en medicina humana como en la especie canina y felina, la prolongación del PT ha mostrado correlación positiva significativa con la concentración anti-Xa de rivaroxaban. Esto sugiere que la TP podría utilizarse como prueba alternativa a la medición del anti-Xa para monitorizar su tratamiento. Se desconoce qué valor de TP es el adecuado en gatos. En este estudio se consideró de 1,5 a 1,9 veces del valor superior del rango de TP, extrapolando estudios en humanos.14,15 Basados en estos datos, consideramos uno de nuestros gatos con riesgo de sobredosificación y disminuimos la dosis diaria de rivaroxaban, pero este fue precisamente el único paciente que desarrollo TEA.
La evaluación del efecto de rivaroxaban en sangre con TEG presenta resultados variables con diferentes activadores. La prolongación del valor de R en TEG utilizando el factor tisular como activador mostró en perros correlación positiva con la concentración de anti-Xa. Sin embargo, la relación R del TEG con caolín fue más modesta.15 El TEG utilizado en este estudio, utiliza caolín, y en ambos gatos, reveló normocoagulabilidad.
La agregometría y tiempo de protombina permiten individualizar la terapia antitrombótica en gatos con cardiomiopatía y riesgo de TEA. El presente estudio es descriptivo y con un número de casos muy bajo. Es necesaria la realización de estudios prospectivos controlados para optimizar protocolos y determinar si esta estrategia clínica revierte en un mejor pronóstico
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