DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE LINFOGRAFÍA POR TC MEDIANTE INOCULACIÓN DE CONTRASTE EN LAS ALMOHADILLAS METATARSIANAS A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO EN UN PACIENTE CANINO CON QUILOTÓRAX
Tipo:
Casos clínicos
Presentación:
POSTER
Área temática:
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (GEDI)
Instituciones:
(1) Hospital Veterinario Guadiamar-Vetsum
(2) Clínica Veterinaria Canymar
(2) Clínica Veterinaria Canymar
Autores:
Adrián Ramos Perez (1)
José Francisco Pérez Pascual (1)
Carmen Acosta De La Corte (1)
Eva Rollón Mayordomo (1,2)
Gaspar Soler Aracil (1)
José Francisco Pérez Pascual (1)
Carmen Acosta De La Corte (1)
Eva Rollón Mayordomo (1,2)
Gaspar Soler Aracil (1)
Introducción:
El quilotórax es una patología producida por la alteración del conducto linfático torácico, produciendo acumulación de quilo en el espacio pleural, conllevando a dificultad respiratoria, pleuritis y otros síntomas relacionados1. La linfografía es una técnica que permite estudiar el recorrido linfático, tanto sus vasos periféricos y linfonodos, como los grandes ductos que colectan la linfa (cisterna del quilo y conducto torácico)2 aproximándonos a un diagnóstico asertivo de patologías asociadas y facilitando su resolución. Dicha técnica se realiza mediante distintos métodos de imagen como son la radiografía, el TC o la resonancia magnética y por medio de la inoculación de contraste de forma directa (en linfonodos o conductos) o indirecta (tejidos periféricos). Actualmente, los métodos más utilizados en veterinaria para la realización de una linfografía mediante TC (TCLG) para la valoración de la cisterna del quilo y el conducto torácico son la inyección directa en los ganglios poplíteos, mesentéricos o en los grandes ductos y la inoculación indirecta subcutánea en los tejidos adyacentes del ganglio. Ambos métodos deben realizarse ecoguiados o mediante laparotomía para asegurar su efectividad3. Recientemente se estudian alternativas menos invasivas y más fáciles para efectuar dicha técnica como son la inoculación de contraste en los tejidos subcutáneos del ano o almohadillas plantares4.
Descripción del caso/s clínico/s:
Se describe el caso de un perro de raza pitbull, macho, no castrado, de 5 años y 28 kg, que hace 4 días comienza con apatía, jadeo y postura antiálgida. En su centro veterinario se realiza una radiografía laterolateral de abdomen observándose el estómago distendido con gran cantidad de gas. El paciente muestra cianosis de la mucosa oral, comienzan con oxigenoterapia y una vez recuperado deciden remitirlo al hospital. En consulta, el examen físico muestra mucosas orales levemente cianóticas, TRC <2”, dolor abdominal, jadeo, 164 LPM, temperatura en 39.2ºC y una deshidratación del 5%. Se realizan radiografías torácicas en proyecciones laterolateral izquierda y ventrodorsal, en las que se aprecia aumento de la radiodensidad del espacio pleural, compatible con efusión pleural bilateral. Las analíticas sanguíneas no muestran alteraciones reseñables. Se colocan dos tubos Pleuracan®, drenando 2.5 L de líquido de aspecto lechoso-sanguinolento. El paciente baja la saturación de oxígeno, recuperándose tras el drenaje. El estudio del líquido es compatible con quilotórax. Continuando con el protocolo diagnóstico se decide realizar, bajo anestesia inhalatoria, TCLG para determinar la procedencia del quilotórax y el estado del conducto torácico.
El paciente se coloca en decúbito esternal sobre la mesa del TC para realizar el estudio dirección en craneocaudal, con las extremidades posteriores hacia caudal (Fig.1). Los estudios se realizan mediante TC de 2 cortes de manera helicoidal, con kilovoltaje de 120 kV, corriente de tubo 90(abdomen)-120(tórax) mA, espesor de corte de 2 mm e intervalo de reconstrucción de 1 mm, usando como contraste iobitridol, se obtienen imágenes pre y postcontraste procesadas con algoritmo tejido blando. Primero se lleva a cabo un doble estudio precontraste de abdomen y tórax desde C6 hasta primeras coxígeas. Para la linfografía, preparamos 1ml/kg de contraste dividido en dos jeringas. Se pela y desinfecta la zona, e inocula el contraste vía subcutánea en las almohadillas metatarsianas con una aguja de 21 G de manera bilateral, sincronizada y en un ángulo de 45º (Fig.2), durante 1 minuto. Después, se masajea ascendentemente desde la zona distal hacia la rodilla durante 4 minutos (Fig.3). Transcurrido 1 minuto se realiza, el estudio de abdomen, desde L1 hasta primeras coxígeas y después estudio torácico C6-L1. Finalmente, se inyecta 1 ml/kg de contraste IV y se efectúa angioTC torácico desde C6- L1.5 Se obtienen imágenes pre y postcontraste de linfografía y angioTC, y analizan mediante visor RadiAnt®. Las figuras A y B representan una reconstrucción 3D en la que se aprecia el recorrido linfático desde los miembros posteriores hasta los últimos recorridos torácicos. En el estudio de abdomen se observa, ventral a L7, ganglios inguinales realzados postcontraste (flecha blanca) y ventral a L2-L3 la cisterna del quilo (flecha verde y flecha amarilla) rodeando la aorta. En tórax, se percibe marcada efusión pleural y ambos tubos de drenaje. En mediastino craneal se visualizan múltiples estructuras redondeadas con atenuación tejido blando, algunos de ellos presentan realce muy marcado tras la linfografía (flecha negra) y finos trayectos que podrían corresponderse con posibles fugas en el aspecto craneal (flecha azul y flecha roja), localizándose las ramas linfáticas principalmente en el hemitórax izquierdo. Tras la aplicación del contraste intravenoso, las pleuras se muestran con realce. A nivel de mediastino craneal (T4-T5), se observa una masa de dimensiones 6.5 x 3.1cm con realce postcontraste heterogéneo, que provoca desplazamiento y compresión de tráquea, arterias pulmonares y vena cava craneal, mostrándose esta última colapsada con acúmulo de contraste (Fig. E).
Concluyendo, presenta linfadenopatías mediastínicas y efusión pleural por quilotórax probablemente secundaría a la compresión de la masa sobre los vasos adyacentes. Se realizan punciones ecoguiada de la masa bajo sedación. La citología muestra células con criterios de malignidad compatibles con neoplasia maligna epitelial neuroendocrina, probablemente carcinoma tiroideo ectópico o tumor de los quimiorreceptores. El paciente es tratado con Palladia® y no volvió a mostrar disnea ni imagen compatible con efusión, se retiraron los drenajes torácicos y se dio de alta con revisiones periódicas.
El paciente se coloca en decúbito esternal sobre la mesa del TC para realizar el estudio dirección en craneocaudal, con las extremidades posteriores hacia caudal (Fig.1). Los estudios se realizan mediante TC de 2 cortes de manera helicoidal, con kilovoltaje de 120 kV, corriente de tubo 90(abdomen)-120(tórax) mA, espesor de corte de 2 mm e intervalo de reconstrucción de 1 mm, usando como contraste iobitridol, se obtienen imágenes pre y postcontraste procesadas con algoritmo tejido blando. Primero se lleva a cabo un doble estudio precontraste de abdomen y tórax desde C6 hasta primeras coxígeas. Para la linfografía, preparamos 1ml/kg de contraste dividido en dos jeringas. Se pela y desinfecta la zona, e inocula el contraste vía subcutánea en las almohadillas metatarsianas con una aguja de 21 G de manera bilateral, sincronizada y en un ángulo de 45º (Fig.2), durante 1 minuto. Después, se masajea ascendentemente desde la zona distal hacia la rodilla durante 4 minutos (Fig.3). Transcurrido 1 minuto se realiza, el estudio de abdomen, desde L1 hasta primeras coxígeas y después estudio torácico C6-L1. Finalmente, se inyecta 1 ml/kg de contraste IV y se efectúa angioTC torácico desde C6- L1.5 Se obtienen imágenes pre y postcontraste de linfografía y angioTC, y analizan mediante visor RadiAnt®. Las figuras A y B representan una reconstrucción 3D en la que se aprecia el recorrido linfático desde los miembros posteriores hasta los últimos recorridos torácicos. En el estudio de abdomen se observa, ventral a L7, ganglios inguinales realzados postcontraste (flecha blanca) y ventral a L2-L3 la cisterna del quilo (flecha verde y flecha amarilla) rodeando la aorta. En tórax, se percibe marcada efusión pleural y ambos tubos de drenaje. En mediastino craneal se visualizan múltiples estructuras redondeadas con atenuación tejido blando, algunos de ellos presentan realce muy marcado tras la linfografía (flecha negra) y finos trayectos que podrían corresponderse con posibles fugas en el aspecto craneal (flecha azul y flecha roja), localizándose las ramas linfáticas principalmente en el hemitórax izquierdo. Tras la aplicación del contraste intravenoso, las pleuras se muestran con realce. A nivel de mediastino craneal (T4-T5), se observa una masa de dimensiones 6.5 x 3.1cm con realce postcontraste heterogéneo, que provoca desplazamiento y compresión de tráquea, arterias pulmonares y vena cava craneal, mostrándose esta última colapsada con acúmulo de contraste (Fig. E).
Concluyendo, presenta linfadenopatías mediastínicas y efusión pleural por quilotórax probablemente secundaría a la compresión de la masa sobre los vasos adyacentes. Se realizan punciones ecoguiada de la masa bajo sedación. La citología muestra células con criterios de malignidad compatibles con neoplasia maligna epitelial neuroendocrina, probablemente carcinoma tiroideo ectópico o tumor de los quimiorreceptores. El paciente es tratado con Palladia® y no volvió a mostrar disnea ni imagen compatible con efusión, se retiraron los drenajes torácicos y se dio de alta con revisiones periódicas.
Discusión y conclusiones:
En este caso, la TCLG mediante inoculación de contraste en las almohadillas metatarsianas ha permitido valorar la cisterna del quilo y el conducto intratorácico mostrando vasos y ganglios bien realzados y, junto con angioTC y el estudio citológico, ha aportado un diagnóstico asertivo permitiendo llevar a cabo un correcto tratamiento. Actualmente es una técnica poco estudiada, de la cual existe escasa bibliografía. Dos estudios experimentales de 2019 y 2020, hablan de mayor porcentaje de éxito en la obtención de imágenes mediante este procedimiento que otras técnicas convencionales5,6 por lo que es recomendable seguir realizando estudios para confirmar su fiabilidad. El paciente mostró inflamación en la zona de inyección, solucionando se mediante masajes ascendentes y frio en la zona. En conclusión, esta técnica es fiable, segura y menos invasiva, aportando imágenes detalladas de la cisterna del quilo y conductos torácicos, ayudando a realizar estrategias quirúrgicas o al estadiaje de un proceso tumoral.
Bibliografía:
1. Rengert R, Wilkinson T, Singh A et al.: Morphology of the cisterna chyli in nine dogs with idiopathic chylothorax and in six healthy dogs assessed by computed tomographic lymphangiography. Veterinary Surgery 2021; 50(1):223-229.
2. Schwarz T, and Saunders J: Veterinary computed tomography. John Wiley & Sons Ltd (ed): The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex,; 2011: 374-376.
3. Millward I, Kirberger R, Thompson P: Comparative popliteal and mesenteric computed tomography lymphangiography of the canine thoracic duct. Veterinary Radiology and Ultrasound 2011; 52(3):295-301,
4. Iwanaga T, Tokunaga S, Momoi Y: Thoracic duct lymphography by subcutaneous contrast agent injection in a dog with chylothorax. Open Veterinary Journal 2016; 6(3):238
5. Lin L, Chiu H, Nishimura R et al.: Computed tomographic lymphangiography via intra-metatarsal pad injection is feasible in dogs with chylothorax. Veterinary Radiology and Ultrasound 2020; 61(4):435-443
6. Kim K, Cheon S, Kang K et al.: Computed tomographic lymphangiography of the thoracic duct by subcutaneous iohexol injection into the metatarsal región. Veterinary Surgery 2019; 49(1): 180-186
