El síndrome hipereosinofílico se trata de un desorden leucoproliferativo de origen desconocido1-3. Se caracteriza por una eosinofilia periférica marcada y persistente, hiperplasia de la médula ósea por precursores eosinofílicos, e infiltración de múltiples órganos por eosinófilos maduros2.
Aunque existen pocos casos descritos en perros, parece que la raza rottweiler puede estar predispuesta genéticamente3,4.
A continuación, se describe un caso clínico de síndrome hipereosinofílico idiopático en un rottweiler, el cual permanece asintomático y en remisión después de 6 meses de tratamiento.
Se refirió un canino de raza rottweiler, macho castrado de 8 años por apatía, hiporexia, pérdida de peso, diarreas, tos y taquipnea de una semana de evolución. En la exploración física se encontró linfadenopatía preescapular, disnea, taquipnea (FR: 60 rpm) y crepitaciones pulmonares en ambos hemitórax. El resto del examen físico resultó normal.
En el hemograma se observó anemia ligera [hct 34,7 % Rango de Referencia (RR):37.3-61.7%)], normocítica, normocrómica, no regenerativa; leucocitosis de 33,44 K/µL (RR:5.05-16.76) por neutrofilia de 15,47 K/µL (RR:2.95-11.64), monocitosis de 2,05 K/µL (RR:0.16-1.12), eosinofilia 12,75K/µL (RR:0.06-1.23) y basofilia de 0,19 K/µL (RR: 0.00-0.10); plaquetas dentro del RR. El frotis confirmó la presencia de eosinofilia marcada. Los valores bioquímicos y urianálisis se encontraron dentro del RR.
En las radiografías torácicas, a partir del lóbulo pulmonar caudal derecho, consolidando el propio lóbulo desde sus aspectos centrales a ventrales, se observó una masa de opacidad tejido blando, que provocaba un desvío contralateral del mediastino y del lóbulo caudal izquierdo. En el aspecto dorsal del propio lóbulo, se observó un patrón broncointersticial difuso, así como un leve patrón bronquial en el resto del parénquima pulmonar. Los propietarios declinaron la realización de TAC de tórax. La ecografía abdominal reveló leve hepatomegalia de márgenes irregulares, bazo con lesiones hiperecoicas y cambios renales crónicos bilaterales con renolitos.
Se realizaron análisis para identificar causas potenciales de hipereosinofilia. La serología de Leishmania resultó negativa, así como el antígeno de Dirofilaria immitis, y snap test de Angiostrongylus vasorum. Los valores del proteinograma estaban dentro de rango, así como el cortisol basal (2.4 µgr/dl (RR: 0.5 - 5.5)). El análisis coproparasitario (flotación y Baermann) resultó negativo. Se midieron los niveles de folato y cobalamina, mostrando hipofolatemia [1.19 ng/ml (RR: 8.2-13.5)] e hipocobalaminemia [235 ng/L (RR: 275-590)]. Los propietarios declinaron realizar la endoscopia digestiva con toma de biopsias.
Se efectuaron punciones con aguja fina de linfonodo preescapular, masa pulmonar, hígado, bazo y toma de muestra de médula ósea. En el linfonodo preescapular se observó linfadenitis eosinofílica, en pulmón inflamación eosinofílica con componente neutrofílico y macrofágico, así como necrosis; en bazo inflamación eosinofílica y macrofágica; las muestras de hígado resultaron poco diagnósticas y la citología de médula ósea reveló una hiperplasia mieloide/granulocítica con marcada hiperplasia y displasia eosinofílica, compatible síndrome hipereosinofílico/leucemia eosinofílica.
Durante la hospitalización permaneció estable (Sat O2 97 %). Se dio el alta ambulatoria con diagnóstico de síndrome hipereosinofílico con el siguiente tratamiento: metilprednisolona a 2mg/kg/IV/SID, clopidogrel (3mg/kg/PO/SID), febendazol (50mg/kg/PO/SID durante 5 días), administración de pipeta Advocate spot on®, hidroxiurea (50mg/kg/PO/SID durante una semana, posteriormente EOD), ácido fólico (400µg/PO/SID), cianocobalamina (1200µg totales/SC/una vez a la semana durante 6 semanas) y dieta hidrolizada (HA Purina®).
Una semana después presentaba toses esporádicas, las heces habían mejorado. Se normalizó el número de eosinófilos (0.05 K/µL) y empeoró la anemia (hto 25.7%). Las radiografías torácicas evidenciaron mejoría. Ante la sospecha de sangrado, se añadió omeprazol al tratamiento (1mg/kg/PO/BID). Además de ciclosporina (5mg/kg/PO/BID).
Tres semanas después, las radiografías torácicas seguían mejorando, las heces normalizaron y mejoró la anemia (hto 28%). Se inició descenso de metilprednisolona y se paró clopidogrel, omeprazol y ácido fólico.
Seis meses después, el paciente se mantiene en remisión. La anemia ha mejorado (hto 33.4%) y los eosinófilos aún están dentro de rango. Las radiografías presentan patrón bronquial con presencia de bronquiectasias, así como una línea radiopaca en el área de proyección de la fisura pleural entre lóbulo medio derecho y caudal derecho, compatible con pleuritis. El tratamiento actual consiste en ciclosporina, hidroxiurea y dieta HA de Purina® de manera estricta.
El diagnóstico del síndrome hipereosinofílico se efectúa por exclusión. El diagnóstico diferencial es amplio, incluyendo el descarte de enfermedades parasitarias, alérgicas, neoplásicas o inflamatorias.
Existe controversia acerca de la diferenciación entre el síndrome hipereosinofílico y la leucemia eosinofílica 5-7. Inicialmente podría diferenciarse por la presencia de eosinófilos maduros en sangre periférica y médula ósea como ocurre en este caso6,7. Además, se ha propuesto como herramienta diagnóstica un kariotipo normal y elevación de la concentración de IgE para ayudar a diferenciarlos, aunque no están disponibles en veterinaria3.
Se ha observado una mayor longevidad y mejoría clínica en aquellos pacientes que se realiza un tratamiento más agresivo2,3. En nuestro caso, teniendo en cuenta los efectos adversos de los glucocorticoides, se agregó ciclosporina para poder retirar la corticoterapia más rápidamente. La ciclosporina ha sido usada de manera exitosa en esta enfermedad en medicina humana8.
Los signos clínicos de este síndrome van a depender de los órganos que se vean afectados1-3. En nuestro caso, no se pudo confirmar la afectación gastrointestinal al no efectuarse biopsias intestinales. Sin embargo, la hipofolatemia, hipocobalaminemia, diarrea crónica y pérdida de peso con respuesta adecuada al tratamiento podrían confirmarlo. La masa pulmonar también evolucionó favorablemente con el tratamiento, por lo que se sospecha de un granuloma eosinofílico8.
Una de las complicaciones más frecuentes en pacientes humanos es el desarrollo de tromboembolismo10, describiéndose también en perros11. Esto sugiere el uso de fármacos anticoagulantes de manera preventiva como se realizó en este caso.
El pronóstico de esta enfermedad se considera pobre6. Sin embargo, se han descrito algunos casos con mayor tiempo de supervivencia, incluyéndose la resolución espontánea en un paciente 2-4.
Como conclusión, el síndrome hipereosinofílico es una enfermedad a tener en cuenta en aquellos pacientes con eosinofilia marcada en sangre periférica (>5 K/µL), especialmente en la raza rottweiler. Se recomienda la realización de terapia multimodal, donde la ciclosporina sería un inmunosupresor que se puede utilizar en este síndrome en veterinaria.
1. Aroch I, Perl S, Markovics A: Disseminated eosinophilic disease resembling idiopathic hypereosinophilic syndrome in a dog. Vet Rec 2001; 149(13):386–389.
2. Perkins M, Watson A: Successful treatment of hypereosinophilic syndrome in a dog. Aust Vet J 2001; 79(10):686–689.
3. Sykes J, Weiss D: Idiopathic hypereosinophilic syndrome in 3 Rottweilers. J Vet Intern Med 2001; 15:162–166.
4.James, F. and Mansfield, C: Clinical remission of idiopathic hypereosinophilic syndrome in a Rottweiler. Aust Vet J 2009; 87(8): 330-333.
5. Hendrick M: A spectrum of hypereosinophilic syndromes exemplified by six cats with eosinophilic enteritis. Vet Pathol 1981; 18:188-200.
6. Huibregtse BA, Turner JL: Hypereosinophilic syndrome and eosinophilic leukaemia: a comparison of 22 hypereosinophilic cats. J Am Anim Hosp Assoc 1994; 30:591-599.
7. Bain BJ: Eosinophilia-idiopathic or not?. N Engl J Med 1999; 341:1141-1143.
8- Donald, C. and Kahn, M: Successful Treatment of Hypereosinophilic Syndrome with Cyclosporine. Am. J. Med. Sci 2009; 337(1):65-66.
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10. Ogbogu P, Rosing D, Horne MIII: Cardiovascular manifestations of hypereosinophilic syndromes. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27(3):457–475
11. Madden, V. and Schoeffler, G: Idiopathic hypereosinophilic syndrome resulting in distal aortic thromboembolism in a dog. J Vet Emerg Crit Care 2016; 26(6):819-824.