SOSPECHA DE NEOPLASIA RADIOINDUCIDA EN PACIENTE CANINO CON TUMOR HIPOFISARIO 4 AÑOS POSTRADIACIÓN

Tipo:
Casos clínicos
Presentación:
ORAL
Área temática:
NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
Instituciones:
(1) HOSPITAL VETERINARIO GUADIAMAR-VETSUM
(2) CLÍNICA VETERINARIA CANYMAR
(3) HOSPITAL VETERINARIO SUR
(4) SCARSDALE VETS (PART OF IVC EVIDENSIA) PRIDE VETERINARY CENTRE
Autores:
Araceli Gamito (1)
Eva Rollón (1,2)
Alba Irimia (1)
Raul Pedregosa (1,3)
Juan Jose Minguez (1,4)
Introducción:

Los tumores hipofisarios representan el 13% del total de neoplasias intracraneales en perros.1 La radioterapia es, junto con la cirugía, el tratamiento de elección para tumores intra y extracraneales.2,3 Entre los efectos secundarios de la radioterapia a largo plazo se describe la aparición de neoplasias secundarias radio-inducidas.2,4 En medicina humana la incidencia de tumores radioinducidos intracraneales por radiación de adenomas hipofisarios es de 2,7% a 15 años, lo que supone 10,5 veces más que en la población general.2,5

Se expone el caso de un paciente canino con macroadenoma hipofisario, su seguimiento durante 4 años y el desarrollo de neoplasia intracraneal independiente a la hipófisis, cuyo desafío diagnóstico antemortem mediante biopsia incluye metástasis intracraneal de carcinoma hipofisario o neoplasia radioinducida. 

 
Descripción del caso/s clínico/s:

Se presenta a consulta un Yorkshire terrier, macho castrado de 9 años de edad, por presentar signos de apatía, temblor, alopecia, ceguera y crisis epileptiformes de 4 meses de evolución. La exploración física revela condición corporal pobre, alopecia del tronco y ceguera. La exploración neurológica muestra obnubilación moderada, ventroflexión cervical, marcha en círculos a la izquierda, reacciones posturales alteradas en los 4 miembros, respuesta de amenaza ausente bilateralmente y midriasis bilateral con ausencia de reflejo fotopupilar (directo y consensuado). La localización neuroanatómica de la lesión es diencéfalo (ceguera quiasmática). El diagnóstico diferencial incluye proceso neoplásico e inflamatorio. 

La analítica sanguínea completa, incluyendo estudio hormonal (perfil tiroideo y cortisol), determina hipotiroidismo. Se realiza estudio de resonancia magnética (RM) del cráneo con resultado de macroadenoma hipofisario (ratio P/B de 1,4 mm-1). Se descarta la presencia de otras lesiones tumorales mediante radiografía de tórax en tres proyecciones y ecografía abdominal. 

Se inicia tratamiento médico mediante levotiroxina, fenobarbital y dosis antiinflamatorias de prednisona. Se inicia protocolo de radioterapia mediante técnica de radioterapia conformada 3D durante 5 semanas, fraccionadas en 13 sesiones de 3,5 Gy, aplicando una dosis total de 45,5 Gy.  

Cinco meses postradiación el paciente no muestra alteraciones neurológicas, manteniéndose el tratamiento médico mediante levotiroxina y fenobarbital. La RM de control muestra disminución en el tamaño de la lesión (ratio P/B 1,1 mm-1). 

Tras 4 años sin mostrar sintomatología, aparecen signos sistémicos compatibles con hiperadrenocorticismo y signos neurológicos. La medición de cortisol revela síndrome de cushing. La RM de control muestra una lesión intraxial, independiente de la hipófisis, que afecta a tálamo izquierdo, corteza frontotemporal izquierda y bulbo olfatorio izquierdo con invasión derecha a este nivel. Se realiza citoreducción quirúrgica y biopsia mediante craneotomía transfrontal cuyo diagnóstico muestra neoplasia de células poligonales. Se inicia tratamiento adyuvante mediante toceranib fosfato sin obtener resultados. Se sustituye por lomustina consiguiendo la estabilidad de la enfermedad. Tras 5 meses sin recuperación completa de síntomas se decide la eutanasia humanitaria. El estudio histopatológico del encéfalo muestra una neoplasia maligna indiferenciada de células poligonales de alto grado histológico. Se solicita inmunohistoquímica para confirmar el origen epitelial de la neoplasia, sin embargo el resultado negativo al cóctel de citoqueratinas (ae1/ae3) realizado descarta dicho origen.

 
Discusión y conclusiones:

La radioterapia es, junto con la cirugía, el tratamiento de elección para tumores intra y extracraneales.2,3 Se ha demostrado que los pacientes con tumores hipofisarios no tratados con radioterapia tienden a desarrollar tumores de mayor tamaño, signos neurológicos y presentan menor tiempo de supervivencia.3 En medicina humana, se describe la interacción sinérgica con agentes quimioterápicos y factores genéticos implicados en el desarrollo de tumores secundarios (radioinducidos).2 La incidencia de tumores radioinducidos intracraneales por radiación de adenomas hipofisarios es de un 2,7% a 15 años, lo que supone 10,5 veces más que en la población general.2,5 En medicina humana los tumores postradiación más representativos son los meningiomas y los gliomas.2 En medicina veterinaria, se establece la incidencia global de neoplasias radioinducidas en menos de un 1-2 % de los pacientes tratados.6 

Los criterios establecidos en medicina humana para el diagnóstico de los tumores radioinducidos son: 1. Localización en el campo de radiación del tratamiento previo; 2. No estar presente en el momento de la radiación; 3. Intervalo de tiempo suficiente entre la radiación y la aparición de la neoplasia secundaria; 4. Histología diferente; 5. Ausencia de enfermedades o condiciones genéticas predisponentes.7  

En el caso expuesto, se observa la aparición de una lesión de localización diferente a la hipófisis pasados 4 años del diagnóstico y tratamiento mediante radioterapia de macroadenoma hipofisario. En el diagnóstico diferencial de imagen, se plantea la hipótesis de  metástasis de carcinoma hipofisario o neoplasia secundaria a radiación. La biopsia antemortem mediante craneotomia transfrontal determina la presencia de células poligonales compatible con tejido glandular epitelial, probablemente hipofisario.  

En medicina humana, los carcinomas hipofisarios representan entre un 0,1-0,2% de los tumores hipofisarios.8,9,10 Su diagnóstico se basa exclusivamente en la presencia de metástasis a distancia o diseminación meníngea.1,11,12 La prevalencia en medicina veterinaria es incierta ya que se han descrito pocos casos de metástasis a distancia.10 El único caso descrito en perro de metástasis de carcinoma hipofisario a sistema nervioso central resultó hallazgo postmortem de micrometástasis sin alteración clínica.13

En base a los criterios de diagnóstico de tumor radioinducido, la presencia de histopatología compatible con células hipofisarias descartaría esta opción. Sin embargo, se ha descrito en medicina humana la capacidad de plasticidad morfológica de los astrocitos, adoptando formas poligonales en determinadas condiciones in vitro.14

El resultado inmunohistoquímico negativo a citoqueratinas confirma la hipótesis de neoplasia radioinducida y descarta la opción de metástasis intracraneal de carcinoma hipofisario. 

Para el conocimiento de los autores, es el primer caso de neoplasia intracraneal radioinducida en perros. 

 
Bibliografía:
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