El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune con afectación multiorgánica1,2. Los signos clínicos más frecuentes son poliartritis no erosiva, fiebre, glomerulopatía, lesiones dermatológicas y, menos frecuentemente, anemia y trombocitopenia.
En este caso describimos el proceso diagnóstico y tratamiento de una paciente LES.
Se refirió una perra de raza pastor suizo, hembra esterilizada de 8 años para investigación de una cojera intermitente en la extremidad anterior izquierda (EAI) que progresó al resto de extremidades y no había recibido tratamientos previos. El examen físico reveló una lesión en la piel de la zona de la vulva y ulceraciones en la lengua. Presentaba linfadenomegalia periférica, fiebre (40,1 ºC), efusión y dolor articular bilateral en tarsos y carpos, y dolor cervical.
El hemograma reveló anemia (Hematocrito: 33%) normocítica normocrómica no regenerativa con leucocitosis moderada de 48,16 K/mL por neutrofilia 45,31 K/mL, las plaquetas estaban dentro del rango de referencia (RR). En la bioquímica completa no se observaron alteraciones y la proteína C reactiva estaba elevada [7,5 mg/dL (RR:0-1)]. La serología de Leishmania y snap test 4Dx (Idexx®) fueron negativos, y el proteinograma mostraba gamapatía policlonal. Los tiempos de coagulación estaban dentro del RR. El urianálisis estaba dentro de la normalidad, así como el UPC [0,29 (RR:<0,2)]. No se obtuvo crecimiento en el cultivo de orina ni en el hemocultivo. Los anticuerpos antinucleares (ANAs) fueron positivos 1/100 (RR:<= 1/100).
En las pruebas de imagen, se evidenció inflamación de tejidos blandos con efusión articular sin erosión en las radiografías de las articulaciones afectadas. Las radiografías torácicas y ecografía abdominal no demostraron alteraciones.
Se realizaron citologías de los linfonodos periféricos evidenciando hiperplasia reactiva. También, se llevó a cabo artrocentesis de 5 articulaciones. Del líquido sinovial, se hizo PCR de Mycoplasma spp., siendo negativa y no se obtuvo crecimiento en el cultivo. El resultado del estudio de líquido sinovial fue compatible con poliartritis neutrofílica. Esta inflamación se presenta en casos de poliartritis inmunomediada primaria o secundaria.
Se obtuvieron biopsias de las lesiones de piel y lengua. El estudio histopatológico reveló dermatitis linfoplasmocítica compatible con un proceso inmunomediado compatible con LES; miositis neutrofílica severa y glositis ulcerativa leve compatible también con LES. El diagnóstico definitivo fue LES considerando los criterios diagnósticos.
Durante la hospitalización, la paciente comenzó con crisis epileptiformes. El examen neurológico revelo solamente dolor cervical, el resto del examen no mostró alteraciones. Por lo tanto, se realizó resonancia magnética cervical y de encéfalo que no mostró anormalidades. No se pudo obtener muestra del líquido cefalorraquídeo. Además, realizamos la medición de D- dímeros, estando aumentados [1.05 μg/ml (RR: < 0.25)] lo que sugeriría un accidente vascular.
El tratamiento consistió en metilprednisolona (2 mg/kg PO SID), mofetil de micofenolato (10 mg/kg/PO BID), clopidogrel (3 mg/kg PO SID), paracetamol (10 mg/kg PO TID) y fenobarbital (3 mg/kg PO BID).
A las dos semanas, la paciente presentaba ligera efusión del carpo de la extremidad anterior izquierda, las lesiones linguales y dérmicas habían mejorado, no tenía cojera ni dolor cervical. Por lo tanto, se detuvo el paracetamol. La proteína C reactiva se normalizó [<0,1 mg/dL (RR:0-1)].
Dos semanas después, no presentaba signos clínicos, por lo que se comenzó la disminución de un 25% de los glucocorticoides. En dos semanas presentó diarrea y hematoquecia graves. Esto podría estar relacionado con el mofetil de micofenolato. Por lo tanto, se sustituyó por ciclosporina (5mg/kg/PO/BID). No se disminuyó más la dosis de metilprednisolona al introducir la ciclosporina.
Un mes después, la paciente, continuaba en remisión clínica y no había vuelto a presentar convulsiones. La proteína C permanecía normalizada (0,4 mg/dL (RR:0-1), y los ANAs estaban dentro del rango de referencia. Se detuvo el clopidogrel y fenobarbital. Actualmente, nos encontramos reduciendo la pauta de metilprednisolona y continúa con la misma dosis de ciclosporina.
La etiología del LES se desconoce, pero en los últimos años se ha visto que presenta una patogenia multifactorial2,3. El desencadenante de la enfermedad se basa en una combinación de factores ambientales y genéticos que provocan alteraciones en las respuestas inmunitarias2,3. En el LES los inmunocomplejos circulantes se depositan en diferentes tejidos provocando los signos clínicos4,5.
En medicina humana, se realiza el diagnóstico cuando los pacientes evidencian al menos cuatro manifestaciones de autoinmunidad6. Estos criterios de inclusión han sido modificados para aplicarse a los pacientes en medicina veterinaria7. Se deben cumplir al menos dos manifestaciones de autoinmunidad (poliartritis, lesiones cutáneas, glomerulonefritis, anemia hemolítica, trombocitopenia, fiebre, signos neurológicos, úlceras orales), junto con una titulación positiva de ANAs; o tres criterios, a pesar de mostrar titulación negativa de ANAs7. En el caso presentado, se cumplían cuatro criterios junto con una titulación aumentada de ANAs, alcanzando el diagnóstico definitivo. Las pruebas específicas para el diagnóstico de LES no están disponibles.
La elección del tratamiento radica en la severidad de los signos clínicos y la funcionalidad de los órganos implicados. El tratamiento principal del LES canino son los glucocorticoides a dosis inmunosupresoras5,7. Estas dosis se suelen utilizar hasta obtener la resolución clínica, disminuyendo de forma paulatina cada 4 semanas aproximadamente. Sin embargo, la combinación de estos con mofetil de micofenolato es la más efectiva y disminuye los efectos asociados a los glucocorticoides al poder usar dosis no tan altas y retirarlos más rápidamente. Uno de los efectos adversos más frecuentes del mofetil de micofenolato son signos gastrointestinales como los que presentó esta paciente, por lo que se retiraron8. La ciclosporina es otra opción para el tratamiento del LES en medicina humana por lo que se decidió utilizar en esta paciente9.
Para el control de la poliartritis inmunomediada se suele utilizar la medición de la proteína C reactiva como en este caso. Esta proteína de fase aguda permitiría predecir recidivas antes que se presenten los signos clínicos10.
En conclusión, el LES es una enfermedad multisistémica que puede ser un desafío diagnóstico. Como el resto de enfermedades autoinmunes, el pronóstico depende de la respuesta clínica al tratamiento, haciendo imprescindibles los controles periódicos de los pacientes para poder prevenir las recidivas.
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