Disección submucosa traumática de cuerpo de vejiga tras hernia abdominal traumática. A propósito de un caso clínico y su resolución mínimamente invasiva
Marco Rametta (1)
Gisela Matejcek (1)
Mireia Roldan (1)
Se recibe de urgencias a una gata común europea esterilizada de tres años de edad, outdoor, por un cuadro de secreción sanguinolenta por la zona genital, anorexia, y debilidad del tercio posterior después de haber estado unos días sin aparecer por casa. No se describen patologías previas. El examen físico del animal revela secreción sanguinolenta procedente de la vulva compatible con hematuria y dolor a nivel de tercio posterior. Se sospecha un politraumatismo con probable lesión a nivel de cadera y se recomienda realizar pruebas de imagen y analíticas e ingreso para control del dolor. En las analíticas sanguíneas del ingreso destaca una anemia del 28% normocrómica y normocítica regenerativa, leucocitosis moderada neutrofílica y resto de parámetros dentro de la normalidad. El estudio radiográfico evidencia una luxación sacroilíaca bilateral, y en ecografía abdominal una hernia traumática pre púbica con herniación de vejiga en espacio subcutáneo. Además, se hallan un marcado engrosamiento en pared de cuerpo de vejiga y una leve pielectasia bilateral con uréter levemente distendido hasta trígono, compatible con obstrucción mecánica por ventroflexión de cuello de vejiga. Tras estabilizar a la paciente se resuelve en un primer tiempo quirúrgico la hernia traumatica. Tras recolocar los órganos abdominales en cavidad se procede al cierre de la aponeurosis con sutura no absorbible nylon 2/0. Al día siguiente se resuelve la luxación sacroilíaca bilateral mediante tornillos de 2,7mm en compresión y aguja de 1 mm antirrotación en ambos lados. El animal evoluciona inicialmente de manera favorable y es dada da el alta a las 48h con tratamiento antibiotico y antinflamatorio. Aun así, la revisión postquirúrgica de la semana se adelanta a los cuatro días dado que la paciente presenta polaquiuria. En la ecografía abdominal se evidencia una disección entre mucosa y submucosa vesical en el cuerpo de vejiga, tendencialmente ventral resultando en dos compartimentos separados. La cavidad craneal presenta un contenido aneoico con presencia de material ecoico en suspensión compatible con coágulos o fibrina mientras que la cavidad caudal presenta un contenido aneocico. Se sospecha de una disección de submucosa vesical secundaria a la formación de un hematoma causado por el traumatismo, otros posibles diagnósticos diferenciales son la presencia de un quiste uracal, ureterocele o alteración congénita. Por razones económicas se inicia un tratamiento conservador drenando bajo guía ecográfica el compartimiento craneal y obteniendo un líquido suero sanguinolento. Se alarga el tratamiento con antiinflamatorio no esteroideo durante una semana y se pauta un control ecográfico al mes postquirúrgico. Al mes postcirugía, el animal se encuentra recuperado y sin síntomas, pero en la ecografía persiste la compartimentalización de la vejiga con aspecto hipoecoico de ambos compartimientos. Se realiza un cultivo microbiológico de ambos compartimentos. En urianálisis, el líquido del compartimento más craneal presenta una densidad de 1028 y un pH de 8, y la orina del compartimento más caudal en cambio tiene una densidad de 1046 y un pH de 6. El cultivo de orina de la cavidad vesical más caudal resulta positivo a Staphylococcus xylosus, sensible a amoxicilina-ácido clavulánico, siendo el cultivo del compartimento craneal negativo. Al finalizar el tratamiento antibiótico se repite una exploración ecográfica y un segundo cultivo de orina para confirmar la ausencia de infección y plantear la cirugía. En la exploración ecográfica permanece la imagen de vejiga septada y el cultivo de orina de ambos compartimentos vesicales resulta negativo, por lo que se programa la intervención. Para la resolución quirúrgica de la compartimentalización vesical, se realiza una cistoscopia con óptica de 2.7mm y ablación laser guiada por ecografía. Para este fin se utiliza fibra laser Holmio de 272µm de diámetro con una frecuencia de pulso de 8Hz y una energía de 0,8 J para romper el septo que separa ambos compartimentos en la vejiga. El tiempo quirúrgico es de 20 minutos. La paciente no presenta complicaciones postquirúrgicas y los posteriores cultivos de orina resultan negativos. En los controles ecográficos la vejiga presenta un aspecto normalizado.
No se han encontrado en bibliografía casos de compartimentalización de la vejiga urinaria tras un traumatismo. Aun así, podría equipararse su resolución quirúrgica de mínima invasión mediante cistoscopia y ablación láser a la de resecciones tumorales o uréteres ectópicos. Dichas técnicas de mínima invasión cada vez son más empleadas en detrimento de métodos quirúrgicos convencionales e invasivos como podría ser el abordaje transabdominal.1-3 A nivel de la medicina veterinaria, la uretrocistoscopia se emplea en gatas desde hace décadas, y ha demostrado presentar menos complicaciones y más ventajas a la hora de visualizar estructuras intravesicales y del aparato urogenital que el anterior gold standard, la cistotomía transabdominal. Según bibliografía, se recomienda la realización de uretrocistoscopia transuretral en gatas en casos de cistitis idiopática, cálculos uretrales o vesicales, casos de divertículos vesicales o neoplasias (carcinoma de células transicionales), y para evaluar la integridad del tracto urinario tras traumatismos abdominales importantes, como podríamos considerar este caso. 4 La fusión de la cistoscopia con el láser de Holmio está ampliamente extendida a nivel de medicina humana, y numerosos artículos exponen sus buenos resultados a largo plazo y menor tasa de complicaciones postquirúrgicas comparado con métodos tradicionales más invasivos.1,2,5 En veterinaria el uso del láser Holmio se reporta sobre todo en casos de urolitiasis, destacando su empleo en perros y caballos.6,7 En el presente caso, se eligió el uso del Laser Holmio a pesar de presentar una dispersión térmica superior al laser Diodo, muchas veces relacionado con un edema más intenso en el postoperatorio. En nuestro paciente la rapidez en el corte y la baja probabilidad de complicaciones relacionadas con la dispersión térmica y eventual edema en la anatomía del defecto a tratar nos hicieron elegir esta técnica sin evidencia de complicaciones.
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2. Chan, G., Mamut, A., Martin, P., &Welk, B. (2016). Holmium:YAG Laser Ablationforthe Management ofLowerUrinaryTractForeignBodies Following IncontinenceSurgery: A Case Series and SystematicReview. J Endourol., 30(11), 1252–1261.
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