El hipoadrenocorticismo se trata de una endocrinopatía caracterizada por una producción deficiente de glucocorticoides y, en la mayoría de los casos, también de mineralocorticoides. El hipoadrenocorticismo primario es la forma más común, que se define como una insuficiencia directa de la corteza adrenal, que en la mayoría de los casos se debe a un origen inmunomediado. Los signos clínicos varían desde leves e inespecíficos (letargia, anorexia, pérdida de peso, vómitos y diarrea) a presentaciones de urgencia conocidas como crisis addisonianas 1.
La prueba de elección para el diagnóstico es la estimulación con ACTH sintética que consiste en medir las concentraciones de cortisol en plasma o suero, previamente a la estimulación, a la hora y a las dos horas tras administración de ACTH2,3.
En los tres casos que se mencionan a continuación se describe la presencia de ascitis y edema de la pared de la vesícula biliar, en pacientes con crisis addisoniana en los que se realizó una prueba de estimulación con ACTH mediante el fármaco Nuvacthén depot® 1mg/ml vía intramuscular (IM).
Se describen tres casos clínicos de tres pacientes caninas hembras esterilizadas entre 3 y 6 años de edad, una de raza caniche y las otras dos mestizas de pequeño tamaño.
Los tres casos se presentaron con crisis addisoniana. A su llegada se realizaron analíticas sanguíneas completas incluyendo gasometrías venosas, urianálisis, ecografías focales de tórax y de abdomen. Todos mostraron resultados compatibles con hipoadrenocorticismo, por lo que se realizó el test de estimulación con ACTH.
En los hemogramas se identificó ausencia de leucograma de estrés. En cuanto a la bioquímica sérica se identificaron alteraciones analíticas similares, entre éstas destacaron la presencia de azotemia (creatinina 3.11mg/dl, 1.67mg/dl y 2.27mg/dl [0.5-1.6], respectivamente), elevación de la urea (257.9mg/dl, 105mg/dl y 266mg/dl [17-27]) y en dos de los casos también se observó hipocolesterolemia (46mg/dl, 48mg/dl [110-320]) e hipoalbuminemia (1.5 g/dl, 2.5g/dl [2,4-4,0]).
En cuanto a la gasometría venosa, se encontraron alteraciones relevantes que consistían principalmente en acidemia por acidosis metabólica y ratios Na+/K+ de 19.28, 17.85 y 14.87, respectivamente, siendo compatibles con hipoadrenocorticismo.
En todos los casos las ecografías focales de tórax y de abdomen a su llegada no mostraron presencia de líquido libre ni otras alteraciones significativas.
Debido al estado de shock los pacientes recibieron fluidoterapia cristaloide agresiva, así como manejo de las alteraciones electrolíticas y signos clínicos asociados.
En todos los casos se realizó el test de estimulación ACTH con el fármaco Nuvacthén depot 1mg/ml, Alfasigma S.p. A® usando 250µg vía IM, y se obtuvo suero, a la hora y a las dos horas de la administración del mismo para la medición de cortisol. En todos los casos, los valores de cortisol obtenidos fueron inferiores a 1µg/dl, confirmando el diagnóstico de hipoadrenocorticismo4.
En las ecografías abdominales focales de control realizadas entre las 24-48 horas posteriores se evidenció la presencia de grandes cantidades de líquido libre, así como engrosamiento y doble halo de la pared de la vesícula biliar. En dos de los casos se realizó una abdominocentesis para categorizar el líquido, siendo compatible con un trasudado modificado o rico en proteínas (4g/dl, 2.6g/dl, respectivamente). De la misma manera en dos de los casos se realizó un control bioquímico y electrolítico en los que no se evidenciaron hallazgos relevantes. Los tres casos a su llegada presentaban hipotensión que respondió al manejo médico instaurado pero tras 24 horas dos de ellos sufrieron un descenso de la presión arterial que tras aumentar la terapia vasopresora se normalizó.
Se monitorizó la presencia del líquido libre abdominal, así como los cambios en la pared de la vesícula biliar los cuales progresivamente, fueron disminuyendo durante la hospitalización. La evolución de los tres pacientes resultó favorable por lo que se procedió al alta hospitalaria tras 3-6 días desde su ingreso, con el manejo médico ambulatorio correspondiente.
Este es el primer artículo que recoge este efecto secundario tras la administración de la forma sintética de ACTH en medicina veterinaria. En medicina humana se han descrito reacciones de hipersensibilidad en el lugar de la inyección, mareos, náuseas, vómitos, dificultad respiratoria hinchazón de la zona facial u otras partes del cuerpo, por lo que no se recomienda su uso en pacientes asmáticos o con otras patologías de base alérgica, debido al riesgo de reacciones anafilácticas 5,6,7. También se ha descrito el desarrollo de distensión abdominal, no obstante, es un término inespecífico que puede hacer referencia a múltiples patologías intraabdominales.
En los tres casos reportados, la presencia repentina de ascitis y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar tras la administración de Nuvacthen, podría explicarse por una hipertensión portal (secundaria a la vasoconstricción hepática debido a una reacción anafiláctica), por aumento de la presión hidrostática (debido a hipertensión portal hepática o prehepática), por un aumento de la permeabilidad vascular o, menos probable, por una disminución repentina de la presión oncótica8. Además, la categorización del líquido fue compatible con un trasudado rico en proteínas, pudiéndose, por tanto, asociar dicho líquido con hipertensión portal posthepática o, más probable, intrahepática sinusoidal o postsinusoidal.
Idealmente, se debería haber realizado una tomografía computarizada de tórax y abdomen junto con pruebas de coagulación (tromboelastrografía, medición de dímero d entre otras) para descartar la presencia de trombosis que pudiera justificar la hipertensión portal posthepática. Así como tampoco se realizaron radiografías de tórax, ecocardiografías y medida indirecta de la presión portal mediante ecografía-doppler. Lamentablemente, debido a limitaciones varias, dichas pruebas no se pudieron llevar a cabo. En su defecto se realizaron ecografías focales de abdomen y tórax de seguimiento, las cuales mostraron una mejoría gradual.
En cuanto al engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, éste probablemente se trate de edema (debido a hipertensión portal, hipoalbuminemia), menos probable a una colecistitis, una hiperplasia cística mucosa u origen neoplásico, debido a la rápida resolución sin tratamiento específico10.
Aunque los pacientes estuvieron en tratamiento con otros fármacos de uso rutinario hospitalario (maropitant, omeprazol, metadona, buprenorfina, gluconato cálcico, metilprednisolona y cianocobalamina), esta reacción adversa no se ha descrito con ninguna de las medicaciones empleadas.
Como conclusión, ante la exposición de los casos mencionados se plantea la necesidad de realizar más estudios para garantizar la seguridad del uso de dicho fármaco en la realización de la prueba de estimulación con ACTH.
1- Scott-Moncrieff JCR: Hypoadrenocorticism. En: Feldman EC, Nelson R, Reusch CE, Scott-Moncrieff J C (ed): Canine and Feline Endocrinology. 4th ed. St. Louis, WB Saunders, 2015; 485-520.
2- Adler JA, Drobatz KJ, Hess RS. Abnormalities of serum electrolyte concentrations in dogs with hypoadrenocorticism. J Vet Intern Med 2007; 21:1168-1173.
3- Botsford A, Behrend EN, Kemppainen RJ, Gaillard PR, Oprandy F, Lee HP. Low-dose ACTH stimulation testing in dogs suspected of hypoadrenocorticism. J Vet Intern Med. 2018;32:1886-1890.
4- Gold AJ, Langlois DK, Refsal KR. Evaluation of Basal Serum or Plasma Cortisol Concentrations for the Diagnosis of Hypoadrenocorticism in Dogs. J Vet Intern Med. 2016;30:1798-1805.
5- Özsu E, Åıklar Z, Bilici E, et al. Intramuscular Short-term ACTH Test for the Determination of Adrenal Function in Children: Safe, Effective and Reliable. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2019;12:241-247.
6- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [Internet]. Madrid, España. Consulta 27 de diciembre de 2021. Disponible en https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=46454
7- Hamano S, Yamashita S, Tanaka M, Yoshinari S, Minamitani M, Eto Y. Therapeutic efficacy and adverse effects of adrenocorticotropic hormone therapy in west syndrome: differences in dosage of adrenocorticotropic hormone, onset of age, and cause. J Pediatr. 2006;148:485-488.
8- Yamaguchi Y, Shibamoto T, Hayashi T, Saeki Y, Tanaka S. Hepatic vascular response to anaphylaxis in isolated canine liver. Am J Physiol. 1994;267: 268-74.
9- S. Buob, A.N. Johnston, and C.R.L. Webster. Portal Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. J Vet Intern Med. 2011;25: 169-186.
10- Lisciandro S: Focused or Coast Liver and Gallbladder. En: Lisciandro GR (ed): Focused Ultrasaund Techniques for the Small Animal Practitioner. Oxford, Wiley Blackwell, 2014;60-80.