Las lesiones traumáticas de médula espinal son habituales en pequeños animales y pueden comprometer el estado neurológico del paciente de forma irreversible1.
La resonancia magnética (RMN) es la prueba de elección para la valoración de lesiones parenquimatosas de médula espinal. Sin embargo, la RMN convencional tiene un valor limitado sobre la predicción funcional en pacientes con lesiones medulares agudas, por lo que, a veces, se requiere la aplicación de técnicas tales como la tractografía, que permitan evaluar el estado de las fibras espinales aportando información adicional sobre la extension y severidad de la lesion.1,2.
Exponemos tres casos de lesiones traumáticas en médula espinal evaluados mediante tractografía en RMN de alto campo.
Caso 1
Se refiere a nuestro centro un Yorkshire Terrier de 8 años por tetraparesia no ambulatoria de aparición aguda hace 5 días, y empeoramiento progresivo. En el examen neurológico, el paciente se muestra alerta, presenta tetraparesia no ambulatoria con escasa función motora en las extremidades posteriores. Las reacciones posturales se encuentran ausentes en las cuatro extremidades y los reflejos espinales son normales en las cuatro extremidades. Presenta hiperestesia en la palpación cervical.
El examen neurológico es consistente con una mielopatía C1-C5 y se inicia protocolo diagnóstico realizando analítica sanguínea, radiografías torácicas y ecografía abdominal sin alteraciones reseñables. Realizamos RMN en la que se aprecia una extrusión aguda de núcleo pulposo hidratado C4-C5 que produce severa compresión medular. En la tractografía, se aprecia marcado desplazamiento dorsal de las fibras nerviosas sin disrupción de éstas.
Debido a la severa compresión ejercida por el disco y la evolución del paciente, quien en las últimas 12 horas presenta dificultad respiratoria, se decide realizar slot ventral para retirar el material responsable de la compresión, obteniendo una muy favorable evolución después de la intervención quirúrgica.
Caso 2
Se refiere una Bóxer de 2 años con tetraplejía después de haber sufrido un traumatismo cervical severo mientras jugaba. La paciente se refiere intubada debido a la incapacidad para respirar secundaria a dicho traumatismo. Se realizan analíticas sanguíneas, radiografías torácicas y ecografía abdominal sin mostrar alteraciones.
Se realizó RMN en la que se aprecian lesiones intramedulares asociadas a pérdida de volumen de los discos intervertebrales de C3-C4 y C4-C5 compatibles con extrusiones agudas de núcleo pulposo no degenerado con laceración de meninges, herniación y contusión intramedular, además de una miositis bilateral a nivel de C4-C5. En tractografía, se aprecia disrupción parcial de las fibras nerviosas haciendo evidente una laceración de éstas en las regiones afectadas por la herniación de los discos.
Se decide realizar secuencias de encéfalo observándose lesiones intra axiales en el parénquima cerebelar compatibles con infartos territoriales.
Debido al mal pronóstico de las lesiones observadas en resonancia magnética y el estado de la paciente, se decide eutanasia humanitaria.
Caso 3
Se refiere un American Staffordshire de 8 años por tetraparesia no ambulatoria. El paciente había acudido a otro centro debido a dolor cervical asocido a una extrusión discal cervical y, tras dos slots cervicales, evolucionó a tetraparesia no ambulatoria sin indicios de mejoría clínica un mes después de la última cirugía. Se realizó RMN para determinar el daño medular responsable de la no recuperación neurológica del paciente, obteniendo como resultado una lesión mal definida isointensa en secuencias en T1W e hiperintensa en secuencias T2W, STIR y FLAIR que abarca la circunferencia de la médula espinal en C6-C7 sin captación de contraste. Esta lesión es compatible con mielomalacia/contusión medular. La tractografía muestra una disrupción completa de las fibras espinales al nivel de la lesión descrita sugierendo un mal pronóstico de recuperación. Tras 6 meses con fisioterapia no se observan cambios neurológicos y se repite la RMN que muestra la misma lesión previamente observada con cambios leves, zona hipointensa en secuencia T1W e hiperintensa en T2W y la disrupción completa de fibras nerviosas en la tractografia.
La RMN es la prueba de elección para la evaluación de lesiones que afectan al parénquima de la médula espinal. Sin embargo, algunas lesiones como el edema, la hemorragia y la contusión espinal se observan como cambios en la intensidad de señal en las secuencias habituales utilizadas en la RMN, sin aportar una clara información respecto a la integridad de las fibras afectadas y, por lo tanto, teniendo un valor limitado sobre la predicción de la recuperación neurológica de los pacientes afectados1,2,3,4.
Las imágenes con tractografía permite visualizar los tractos de la sustancia blanca in vivo y se ha propuesto como un medio para cuantificar lesiones intramedulares ya que permite evaluar daños específicos de la sustancia blanca y la dirección de las moléculas de agua, permitiendo así determinar la integridad de los tractos axonales3,4,5,6. En el caso de lesiones espinales traumáticas, como las descritas aquí, podemos observar interrupción de las fibras o bien una simple deformación de éstas.5
La aplicación de tractografía en estos casos nos permitió establecer tanto un tratamiento como ofrecer información sobre el pronóstico ya que permite la evaluación de los tractos de la sustancia blanca de la médula espinal a nivel microestructural después de una lesión4. En el primer caso, evaluamos la compresión medular establecida por una extrusión aguda de núcleo pulposo hidratado pudiendo establecer el grado de compresión y el daño de las fibras afectadas, recomendando de esta forma la opción quirúrgica.
En el segundo caso, pudimos evaluar la interrupción de los tractos axonales ocasionada por la herniación intramedular de los discos intervertebrales que ocasionaban una laceración de la médula espinal secundaria a un fuerte traumatismo cervical. De esta forma, se pudo determinar el mal pronóstico del paciente.
En el tercer caso, se observó una disrupción completa de la médula espinal cervical del paciente ocasionado por una lesión traumática iatrogénica. La imagen obtenida en tractografía, nos permitió evaluar la completa discontinuidad de las fibras afectadas, dando de esta forma un mal pronóstico para la recuperación neurológica del paciente.
Por lo tanto, la tractografía es una herramienta poco invasiva que nos permite determinar el estado de las fibras de la médula espinal, pudiendo así ofrecer un tratamiento e información adicional sobre el pronóstico de cada paciente4,5,6.
1. Park EH, White GA, Tieber LM: Mechanisms of injury and emergency care of acute spinal cord injury in dogs and cats. Journal of Veterinary Emergencies and Critical Care 2012; 22: 160-178
2. Rajasekaran S, Kanna RM, Shetty AP, Ilayaraja V: Efficacy of diffusion tensor anisotropy indices and tractography in assessing the extent of severity of spinal cord injury: an in vitro analytical study in calf spinal cord. The Spine Journal 2012; 12: 1147-1153
3. Granger N, Cawardine D: Acute Spinal Cord Injury. Vet Clin Small Anim 2014; 44: 1131-1156
4. Lewis MJ, Yap PT, McCullough S, Olby NJ: The relationship between Lesion Severity Characterization by Diffusin Tensor Imaging and Motor Function in Chronic Canine Spinal Cord Injury. Journal of Neurotrauma 2018; 35: 500-507
5. Vargas MI, Delavelle J, Jlassi H, et al: Clinical applications of diffusion tensor tractography of the spinal cord. Diagnostic Neuroradiology 2008; 50: 25-29
6. Fujikoshi K, Konomi T, Okano H, et al: Diffusion tensor imaging and tractography of the spinal cord: From experimental studies to clinical application. Experimental Neurology 2013; 242: 74-82