MANEJO RESPIRATORIO DE UN PACIENTE CON HIPOVENTILACIÓN POR HERNIA DISCAL CERVICAL

Las complicaciones respiratorias (CR) asociadas a lesiones medulares cervicales son relativamente frecuentes en medicina humana, en cambio son complicaciones que raramente se dan en medicina veterinaria⁽¹⁾. En estos pacientes las CR pueden producirse de dos maneras diferentes: fallo respiratorio asociado a incapacidad de mover una cantidad adecuada de aire a los pulmones, o alteraciones pulmonares debidas a neumonía, atelectasia, hemorragias o edema, que produzcan una disfunción pulmonar severa⁽²⁾. La presencia de hipoventilación secundaria a lesiones medulares producidas por una hernia discal cervical (HDC) previa a la cirugía de descompresión medular se encuentra raramente descrita en medicina veterinaria ^(1,2,3).

La hipoventilación se define como la disminución del volumen minuto espirado, pudiéndose determinar analíticamente mediante una PaCO₂ mayor a 40-45mmHg^(4,5,6). Esta situación puede generar efectos sistémicos, asociados a la hipercapnia y acidosis respiratoria consecuente^(4,5,6). El tratamiento para la hipoventilación se basa en aumentar la ventilación alveolar efectiva.

Los ventiladores mecánicos son dispositivos que asisten la respiración integrando volumen, presión, tiempo y flujo para entregar un volumen tidal (VT) bajo presión positiva. La ventilación mecánica es una técnica de soporte que permite mantener la función respiratoria, siendo un apoyo vital mientras se corrige la causa que ha generado la disfunción respiratoria. La ventilación por presión positiva (VPP) ayuda a estabilizar pacientes con fallo respiratorio hipoxémico e hipercápnico, disminuye el trabajo respiratorio, redistribuye el flujo sanguíneo de los músculos respiratorios a otros tejidos en pacientes en shock y permite la implementación de ventilaciones protectoras pulmonares en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo^(7,8).

Acude a consulta un canino de raza Rottweiler de 10 años, macho no esterilizado, remitido por tetraparesia no ambulatoria de 3 días de evolución. Presenta constantes dentro de rangos fisiológicos. SpO₂ 98%. Sin alteraciones reseñables en la analítica sanguínea. Se localiza la lesión entre los segmentos medulares C1-C5; tras realización de mieloTAC se observan dos lesiones extradurales ventrales a nivel de C2-C3 y C6-C7 (Imagen 1). Análisis del líquido cefalorraquídeo sin alteraciones. Se diagnostica de extrusión discal aguda C2-C3 y protrusión C6-C7.

Se programa la realización de hemilaminectomía cervical. Previo a la cirugía, el paciente desarrolla dificultad respiratoria con disminución de expansión torácica y respiraciones con boca abierta, SpO₂ del 93%. Se realiza gasometría arterial obteniéndose PaCO₂ de 69mmHg (36.0-44.0), por lo que se procede a la permeabilización de la vía aérea e instauración de VPP. 

Se instaura una ventilación mandatoria controlada por volumen (VCV) y ciclada por tiempo, estableciéndose una frecuencia respiratoria de 14rpm, 10mL/kg de VT y fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) del 100%.

Se realiza hemilaminectomía C2-C3 derecha. Sin hallarse complicaciones quirúrgicas ni anestésicas. 

Tras la intervención, se opta por una ventilación mandatoria intermitente sincronizada (V-SIMV) controlada por volumen y ciclada por tiempo. Se establece un valor trigger de -1.5 cmH₂0 de flujo y una F_iO₂ del 100%. Tras estabilización hemodinámica y acoplamiento del paciente al modo ventilatorio se fija un valor de presión al final de la ventilación (PEEP) de 5 cmH₂0 y F_iO₂ del 21%.

Aunque el paciente inicia inspiraciones, la frecuencia respiratoria es baja y el VT insuficiente (2-3ml/kg). Progresivamente el paciente presenta mayor número de inspiraciones voluntarias, que son apoyadas por el ventilador hasta un VT de 10ml/kg. Posteriormente, los VT aumentan, siendo el paciente capaz de mover 10-12ml/kg sin apoyo del ventilador. Se adjunta la evolución del VT e inspiraciones voluntarias en la gráfica 1. 

Transcurridas 24 horas tras la intervención quirúrgica se consigue autonomía respiratoria total del paciente, observándose mediante los valores de EtCO₂ que no presenta hipoventilación, razón por la cual se extuba.

Se monitoriza el valor de PaCO₂ durante las siguientes 72horas mediante realización de gasometrías arteriales, observándose que se mantienen dentro de rangos fisiológicos. La frecuencia respiratoria se mantiene por debajo de 40 rpm, SpO₂ >95% y el patrón respiratorio es correcto. El paciente es dado de alta a los 3 días de la intervención.

La monitorización de la ventilación en patologías cervicales es fundamental, siendo el gold standard el análisis de gases arteriales. Aunque el pulsioxímetro no valora la ventilación, pudiendo existir hipercapnia con una saturación correcta⁽⁹⁾; valores de >95% de SpO2 con una FiO2 del 21% excluyen la hipoventilación⁽¹⁰⁾.

Existen pocos casos descritos en medicina veterinaria de pacientes con HDC que presenten hipoventilación previa a la cirugía. En un estudio realizado con 263 casos de patología cervical, únicamente 14 tuvieron CR y tan solo un caso presentó hipoventilación en el periodo preoperatorio⁽²⁾. Se observó otro caso en un estudio con 20 pacientes en el que se valoraba la presencia de hipoventilación subclínica en pacientes con HDC⁽³⁾. Estos pacientes recuperan en horas una función respiratoria adecuada y presentan un buen pronóstico^(2,3,11). En nuestro caso, el tipo de presentación y el tiempo de resolución de la complicación respiratoria fue similar a los descritos en la literatura. Existen varios casos reportados en los que la hipoventilación aparece asociada a alteraciones cardiacas (bloqueos AV de II grado) que en nuestro caso no se observaron⁽¹¹⁾.

La utilización de SIMV permite apoyar los esfuerzos inspiratorios del paciente facilitando el correcto acoplamiento al ventilador mientras asegura un VT adecuado⁽³⁾, generalmente se utiliza en pacientes neurológicos y pacientes con patología pulmonar que requieran de menor soporte. Tras la mejoría, se describe la utilización de CPAP previamente a la extubación⁽³⁾. En nuestro caso, tras la recuperación de una función respiratoria adecuada se mantuvo en respiración espontánea puesto que se observó que no era necesario el apoyo ventilatorio. La utilización de una PEEP adecuada durante el procedimiento puede haber contribuido a una pronta recuperación de la función pulmonar, ya que evita la aparición de atelectasia que pueda conllevar un mayor tiempo de recuperación^(2,4,5). 

Como conclusión, se recomienda una correcta monitorización del estado respiratorio de los pacientes con HDC. En aquellos casos donde se observe alteraciones de la ventilación la implementación de una adecuado soporte ventilatorio antes y tras la intervención permite la resolución del cuadro con buenos resultados. Los modos ventilatorios de soporte permiten un mejor control ventilatorio optimizando los esfuerzos ventilatorios del paciente.