Los tumores tiroideos suponen alrededor del 1,2-3,8 % de todos los tumores en el perro siendo hasta el 90% de ellos carcinomas o adenocarcinomas en su mayoría no funcionales. Generalmente se detectan como un hallazgo accidental por el propietario o durante una exploración veterinaria rutinaria. En caso de existir síntomas estos pueden incluir disfagia, disfonía, parálisis laríngea, Horner o disnea1.
El plan diagnóstico y de estadiaje debe incluir pruebas de imagen avanzadas (TC/RM), histopatología de la masa, evaluación y punción de linfonodos mandibulares y 3 vistas radiográficas del tórax.
La cirugía es el tratamiento de elección en los carcinomas no invasivos, pudiendo alcanzar MST (Median Survival Time) de 36 meses y hasta un 70% de supervivencia a los dos años1.
Para los tumores invasivos las opciones de tratamiento incluyen la radioterapia y el tratamiento con iodo radioactivo; las MST obtenidas con iodo radiactivo son de 30-34 meses1. Entre las limitaciones de esta técnica destacan la necesidad de instalaciones específicas.
Dentro de la radioterapia existen dos modalidades en función de su intención: Tratamientos definitivos en los que se alcanzan dosis de 46-48 Gy (Gray) en 10-12 sesiones de aproximadamente 4 Gy cada una, que han reportado MST de 24,5 meses2 o bien tratamientos paliativos de 1-6 fracciones de entre 4-15 Gy que según la bibliografía más reciente alcanzan MST de 170 días3 en comparación con estudios más antiguos, con MST de 96 semanas4.
Presentamos el caso de una perra de aguas de 10 años, esterilizada, asintomática en la que se detectó ecográficamente una masa cervical bilateral de 2 cm de largo cuya biopsia clasificó como carcinoma tiroideo folicular diferenciado. El TC mostró múltiples masas afectando la región de ambas glándulas tiroideas. No se detectaron metástasis pulmonares. Se descartó la posibilidad de cirugía y se inició tratamiento con fosfato de toceranib (Palladia®) y robenacoxib (Onsior®) a la espera de iniciar radioterapia.
Cinco meses después se realizó el TC de planificación de radioterapia observándose una masa tiroidea multilobulada con captación marcada de contraste, zonas quísticas y extensión aproximada de 10 cm de largo (imagen similar a la del TC diagnóstico) El linfonodo retrofaríngeo derecho presenta mayor volumen y realce heterogéneo por contraste, siendo sugestivo de infiltración metastásica (no confirmado).
Tras valorar diversos protocolos se decide realizar un tratamiento paliativo de 5 fracciones de 4 Gy administradas diariamente. Se retiró temporalmente el fosfato de toceranib y el robenacoxib, para introducción de prednisona ante posibles efectos secundarios agudos de la terapia.
El GTV (Gross Tumor Volume) se definió de forma manual basándose en la imagen del TC y se añadió un margen de 5 mm para definir el PVT (Planning Target Volume). Aun siendo un tratamiento paliativo, de cara a efectos secundarios, se consideraron como órganos de riesgo principales la laringe,tráquea y esófago y se tuvieron en cuenta limitaciones de dosis 5.
Se prescribieron 20 Gy al PTV para obtener cobertura del mismo acorde guías publicadas para radioterapia veterinaria (2012) e ICRU83 aplicada a veterinaria (2019)6.
La técnica empleada consintió en una IMRT (Intensity modulated radiotherapy) de 9 haces de fotones de 6 MV (software PCRT3D-V6.2) y para la aplicación del tratamiento se empleó un acelerador lineal (Varian CLINAC 2100 c/d; MLC 80 láminas; fotones 6 y 15 MV; electrones 6 a 23 MeV). Se verificó la dosis mediante maniquí y película radiocrómica. El 96.3% del PTV recibió 19 Gy.
Para el posicionamiento de la paciente durante la planificación y sesiones se empleó una colchoneta de vacío, molde dental y máscara termoplástica.
Durante la semana de tratamiento la paciente mostró muy buena tolerancia sin observarse efectos secundarios agudos significativos.
Pasadas siete semanas se realiza la primera revisión con TC. Durante este periodo la paciente mostró leves efectos secundarios entre los que destacan afonía temporal y alopecia con leve eritema cutáneo en la región irradiada7, que remitieron tras 2-3 semanas, salvo la alopecia. Dos semanas antes se había retomado el tratamiento con fosfato de toceranib (Palladia®) y robenacoxib (Onsior®). En ese momento la paciente se mostraba asintomática y haciendo vida normal. El TC mostró una leve reducción de tamaño de la lesión (enfermedad estable)8 sin otros cambios significativos en cuanto a aspecto general ni enfermedad a distancia.
Se realizan más TC de control a los cuatro y a los doce meses de haber finalizado el tratamiento con radioterapia, donde se mantiene enfermedad local estable8.
En la fecha de publicación de este póster han pasado 17 meses desde la finalización del tratamiento y la paciente se mantiene con buen estado general. Actualmente se mantiene el tratamiento con fosfato de toceranib (Palladia®), robenacoxib (Onsior®), famotidina (EFG) y protectores hepáticos.
Pese a ser la radioterapia el tratamiento de elección para este tipo de tumores, no existe un consenso sobre qué protocolo es óptimo en cada caso. Dentro de los protocolos paliativos se han publicado distintos tipos de fraccionamiento1,3,4 sin obtener ninguno de ellos mayor impacto en la supervivencia. Se optó por 20Gy al tratarse de un gran volumen tumoral próximo a órganos de riesgo. Hasta la fecha, la paciente no ha tenido efectos secundarios de tipo crónico7.
En el caso que presentamos, la supervivencia, de diecisiete meses, supera satisfactoriamente la reportada en el último artículo3 sobre tratamientos paliativos. Se atribuye este incremento posiblemente al equipo utilizado, al uso de varios dispositivos de fijación, así como a la planificación avanzada (IMRT). Además, los pacientes mencionados en dicho artículo3 presentaban síntomas clínicos al inicio del tratamiento y hasta un 70% metástasis a distancia a diferencia de nuestra paciente. No podemos ignorar el papel del fosfato de toceranib en este caso ya que cada vez más estudios refuerzan su posible beneficio clínico en esta patología9 y es muy probable su contribución al mantenimiento estable de la enfermedad.
En conclusión, considerando las grandes dimensiones de la lesión y su carácter infiltrativo, consideramos que es un caso relevante para poner de manifiesto la utilidad de la radioterapia paliativa en este tipo de neoplasias, además de la terapia con fosfato de toceranib, superando con creces las expectativas de resultados en este paciente en concreto.
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