La inestabilidad glenohumeral es una causa importante de cojera de los miembros torácicos (MT) en la especie canina. Se define como el movimiento anormal de traslación de la cabeza humeral dentro de la fosa glenoidea y ocurre cuando al menos uno de los estabilizadores se ve afectado siendo el ligamento glenohumeral medial (LGM) el más común.1-2
Una perra Yorkshire Terrier de 2,5 kg de peso y 9 años de edad, fue visitada en nuestro hospital por una cojera grado 5/5 de ambos MT. El examen físico general, el neurológico y las radiografias del esqueleto axial fueron normales. Durante el examen ortopédico presentó una inestabilidad medial de la articulación glenohumeral de ambos MT, siendo más severa la del miembro torácico derecho (MTD). Se llegó al diagnóstico definitivo mediante la exploración ortopédica y radiológica debido al marcado grado de inestabilidad, siendo el pasive range of motion (PROM) en abducción, medido bajo sedación de 55 grados y los hallazgos radiológicos compatibles con osteoartritis secundaria.
Debido a la severidad de la lesión se planteó un tratamiento quirúrgico y rehabilitador combinado. El procedimiento quirúrgico del MTD, consistió en la realización de un abordaje medial de la articulación del hombro, colocándose un ligamento protésico medial mediante 2 anclajes: uno en la cara medial del cuello de la escápula y otro en la cara medial de la epífisis proximal del húmero. En el cierre del plano profundo se realizó imbricación del músculo subescapular como refuerzo secundario. Se utilizó un protector de hombro “hobbles vest” durante las seis semanas postoperatorias para el control de la actividad.
Se realizó una valoración funcional en la que se estableció una lista de problemas que fue; atrofia muscular de ambos MT (perimetría 2,5cm medida con el MT en extensión con cinta métrica), alteración del PROM en abducción de ambos MT, dolor muscular (sobrecarga de la musculatura lumbar) y articular (según una escala visual analógica VAS 4/10), cojera grado 5/5, y no era capaz de realizar sus actividades con normalidad. En base a la lista de problemas se fijaron unos objetivos (disminuir la inflamación, mejorar el PROM, la flexión y rotación de hombro y la atrofia muscular) y en base a los mismos se estableció un plan de rehabilitación que consistió en crioterapia en las fases agudas, radiofrecuencia 448 kHz aplicado 2 minutos con electrodo capacitivo, 12 minutos con el resistivo beneficiándonos solo del efecto eléctrico de la terapia en el MTD y del efecto eléctrico y térmico en el MTI, cinesiterapia pasiva, ejercicios de propiocepción, masoterapia y estiramientos durante las primeras seis semanas. A partir de la sexta semana se realizan ejercicios terapéuticos activos, incluyendo hidroterapia en cinta subacuática. Se realizaron 3 sesiones semanales las 3 primeras semanas, 2 sesiones semanales las 3 siguientes y una sesión semanal hasta seis meses desde que se inicia el tratamiento.
La paciente evolucionó favorablemente, a partir de la cuarta semana presentaba una cojera 3/5 del MTI y 4/5 del MTD, el PROM en abducción fue de 35 grados. El dolor muscular y articular a las 2 semanas de tratamiento se consideró según una escala VAS 1/10 y al finalizar el tratamiento el grado de cojera de ambos MT fue de 1/5 y la perimetría del triceps de 3,5 cm.
La inestabilidad glenohumeral es una patología que comúnmente ocurre medialmente (80%), la inestabilidad lateral y la inestabilidad multidireccional también han sido descritas. En nuestro caso la inestabilidad era multidireccional y afectaba a ambos MT, muy probablemente secundaria a que presentaba atrofia muscular severa. Para el diagnóstico se deben realizar radiografías que descarten otras patologías, pueden no presentar alteraciones o como en nuestra paciente signos de osteoartritis. Otras técnicas diagnósticas podrían ser la ecografía musculoesquelética que tiene como limitación que no nos permite valorar el LGM, LGL o el músculo subescapular pero si nos puede ayudar para valorar patología periarticular, esta limitación no estaría presente con la resonancia magnética. La artroscopia nos permite una evaluación dinámica y una mejor valoración de la lesión. En nuestro caso debido a la severidad de la inestabilidad y a la dificultad en la realización de la técnica en un paciente tan pequeño no se realiza artroscopia, llegando al diagnóstico definitivo mediante la exploración ortopédica, estudio radiológico y goniometría bajo sedación.1-3
El tratamiento es un tema a debate, porque no hay bibliografía que apoye cual es mejor si el quirúrgico o el conservador. En nuestro caso el abordaje fue combinado, se realizó tratamiento quirúrgico en la que presentaba mayor severidad (MTD) y tratamiento rehabilitador de ambos consiguiendo de esta manera la máxima funcionalidad de la paciente. Para el éxito en la rehabilitación del hombro es importante una valoración funcional meticulosa, además de la articulación se deben valorar otras estructuras anatómicas debido a los cambios compensatorios que se producen. En nuestro caso se tuvieron presentes y no solo los debidos a la cronicidad de la lesión sino también a los producidos por la inmovilización. Disminuir la inflamación, mejorar el ROM, la flexión y rotación de hombro o la musculatura son aspectos fundamentales que se tuvieron en cuenta en nuestro plan de rehabilitación. 1-5 En función de los tiempos de cicatrización de los tejidos implicados en la lesión se aplican las terapias físicas y se pautan los ejercicios terapéuticos activos. En nuestra paciente se pauta crioterapia en las fases agudas, radiofrecuencia 448 kHz, beneficiándonos solo del efecto eléctrico de la terapia en el MTD en las fases agudas y subagudas tras la cirugía y del efecto eléctrico y térmico en el MTI durante todo el tratamiento, la cinesiterapia pasiva, los ejercicios de propiocepción, la masoterapia y estiramientos también se pautan durnte durante todo el tratamiento. La frecuencia y la intensidad de los ejercicios terapéuticos activos, incluida hidroterapia en cinta subacuática se pauta a partir de las seis semanas durante la fase crónica (maduración/remodelación). 4-7
En conclusión podemos decir que la rehabilitación es potencialmente beneficiosa en la recuperación de un paciente con inestabilidad medial de hombro, independientemente de que el abordaje sea quirúrgico o sea un tratamiento rehabilitador. Debemos tener en cuenta los tiempos de cicatrización de los tejidos y actuar en función de la fase en la que nos encontremos, controlando el dolor, mejorando la funcionalidad, e intentando acortar los tiempos de recuperación para conseguir la máxima funcionalidad cuanto antes.